完全性或不完全性血運(yùn)重建臨床療效的評(píng)價(jià)

韓雅玲

完全性或不完全性血運(yùn)重建臨床療效的評(píng)價(jià)

韓雅玲＊

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈(冠脈)介入治療(PCI)和冠脈旁路移植術(shù)(CABG)是冠心病多支病變血運(yùn)重建的有效手段,最近公布的 ARTS-Ⅱ試驗(yàn) 5年結(jié)果提示在完全血運(yùn)重建和不完全血運(yùn)重建患者中,無論是PCI組還是CABG組的無主要不良心腦血管事件(MACCE)生存率均無差別。但是對(duì)于復(fù)雜的冠脈病變 CABG更具優(yōu)勢(shì),對(duì)于不很復(fù)雜的冠脈病變即使未達(dá)到完全血運(yùn)重建,PCI也是一種有效的治療手段。因此在血運(yùn)重建前應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行具體分析,仔細(xì)評(píng)價(jià)他們接受不同血運(yùn)重建策略的獲益風(fēng)險(xiǎn)比。

冠心病;多支病變;血運(yùn)重建;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

冠心病血運(yùn)重建的主要目的在于提高生存率,降低心肌梗死(MI)風(fēng)險(xiǎn)以及緩解心肌缺血癥狀。研究合理的血運(yùn)重建策略一直是學(xué)術(shù)界探討的熱點(diǎn)問題。目前臨床上將血運(yùn)重建策略分為完全性或不完全性血運(yùn)重建兩種。既往大量注冊(cè)研究及臨床試驗(yàn)結(jié)果均對(duì)這兩種重建策略的臨床預(yù)后和相對(duì)益處進(jìn)行了對(duì)比。然而,這些研究多不是在現(xiàn)代藥物治療和血管重建技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行的,因此對(duì)我們目前的臨床實(shí)踐指導(dǎo)意義有限。近年來,ARTS-Ⅱ,FAME以及 SYNTAX等研究的公布帶來了新的證據(jù),并引發(fā)了學(xué)者們對(duì)血運(yùn)重建的理念和策略進(jìn)行重新思考和廣泛爭(zhēng)論。

完全性血運(yùn)重建的概念最早來源于冠狀動(dòng)脈(冠脈)旁路移植術(shù)(CABG),早期研究表明 CABG人群完全血運(yùn)重建生存率高于不完全血運(yùn)重建。近年來 CABG技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步,不停跳 CABG、微創(chuàng) CABG等越來越多地應(yīng)用于臨床。同時(shí) PCI技術(shù)及病例適應(yīng)證也在不斷進(jìn)展,例如近年左主干和慢性完全閉塞(CTO)等復(fù)雜病變可以通過 PCI來開通血管,越來越多的多支病變患者可以通過 PCI達(dá)到完全性血運(yùn)重建。因此,在當(dāng)今血運(yùn)重建技術(shù)已發(fā)生根本改變的情況下,對(duì)于冠脈多支病變血運(yùn)重建是選擇 PCI,還是選擇 CABG治療,以及對(duì)所有患者是否均有必要達(dá)到完全性血運(yùn)重建,在臨床醫(yī)生中依然存在著困惑。

2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上公布了動(dòng)脈血運(yùn)重建治療研究——第二部分(ARTS-Ⅱ)研究 5年結(jié)果,評(píng)價(jià)了 PCI和 CABG患者在進(jìn)行完全性或不完全性血運(yùn)重建后 5年的臨床結(jié)果。ARTS-Ⅱ是一項(xiàng)歐洲多中心臨床研究,入選了置入雷帕霉素洗脫支架(SES)的多支血管病變患者,將 ARTS-Ⅰ試驗(yàn)中接受 CABG的多支血管病變患者作為歷史對(duì)照,評(píng)價(jià) SES的安全性和有效性。該研究將不完全血運(yùn)重建定義為參考血管直徑 1.5mm以上的血管術(shù)后殘余狹窄在 50%以上,對(duì)不完全血運(yùn)重建的 PCI患者用 SYNTAX積分進(jìn)行危險(xiǎn)分層。結(jié)果顯示 SES組588例患者中 360例(61.2%)進(jìn)行了完全血運(yùn)重建,在 CABG組 567例患者中 477例進(jìn)行了完全血運(yùn)重建(84.1%),CABG組患者完全血運(yùn)重建率高于 SES組(P＜0.001)。在完全血運(yùn)重建和不完全血運(yùn)重建患者中,無論是 PCI組還是 CABG組的無主要不良心腦血管事件(MACCE)生存率均無差別。但在不完全血運(yùn)重建的PCI患者中,高 SYNTAX積分(簡(jiǎn)稱高分)患者的 MACCE生存率顯著低于 SYNTAX積分低(簡(jiǎn)稱低分)患者(P=0.04)及中間 SYNTAX積分(簡(jiǎn)稱中分)患者(P=0.02),而低分及中分患者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.71)。在 SYNTAX評(píng)分高的不完全血運(yùn)重建患者,與 CABG治療相比,PCI組患者的不良事件率升高。機(jī)制可能與 PCI組并發(fā)癥及再狹窄率高有關(guān)。ARTS-Ⅱ研究是截止目前隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的比較完全和不完全血運(yùn)重建的臨床研究,與近期的其它研究結(jié)果相似,提示對(duì)于冠脈病變復(fù)雜的患者,CABG仍然是完全血運(yùn)重建的主要手段,而 PCI患者的不完全血運(yùn)重建則占多數(shù)。PCI患者不能達(dá)到完全血運(yùn)重建的原因很多,主要與其全身基礎(chǔ)狀況往往較完全血運(yùn)重建的患者更差,危險(xiǎn)因素更多,左心室射血分?jǐn)?shù)更低,以及技術(shù)原因而不能達(dá)到完全血運(yùn)重建有關(guān)。PCI操作技術(shù)的提高無疑將使更多的多支病變(甚至復(fù)雜多支病變)患者達(dá)到完全血運(yùn)重建。

至于多支病變患者血運(yùn)重建方法(PCI或 CABG)的選擇,以往研究結(jié)果往往限于臨床注冊(cè)研究的資料,近期公布的 SYNTAX研究是在藥物洗脫支架(DES)時(shí)代比較 PCI和 CABG治療多支血管病變的里程碑式研究。該研究首次針對(duì)三支病變和(或)左主干病變的患者采用置入 DES的 PCI與 CABG進(jìn)行隨機(jī)、對(duì)照研究。近期公布的該研究 3年結(jié)果顯示,PCI對(duì)三支血管病變患者效果不理想,不僅再次血運(yùn)重建率較高,而且死亡、MI發(fā)生率也更高,因而 MACCE發(fā)生率比 CABG組明顯增高。相對(duì)于 PCI,三支病變接受 CABG的患者 3年結(jié)果較好,且不受病變復(fù)雜程度影響。SYNTAX低分(≤22分)的三支血管病變患者,不論采用 PCI還是 CABG結(jié)果相似,但中分(23～32分)或高分(≥33分)患者在 PCI術(shù)后 3年時(shí)的療效比 CABG組患者明顯降低。例如,中分 PCI組患者的死亡率幾乎比 CABG組翻倍(10.3%vs5.7%,P＜0.09)。高分 PCI組死亡率為 11.1%,而 CABG組為 4.5%。該研究再次證明,對(duì)于三支病變、合并糖尿病、長(zhǎng)病變等復(fù)雜病變的冠心病患者,CABG是長(zhǎng)期療效更好的治療方法。對(duì)于心功能不好,除冠心病之外還合并其他心臟外科疾病的患者,CABG也是更好的選擇。

SYNTAX研究中開發(fā)出的一套新的病變?cè)u(píng)分系統(tǒng),即SYNTAX積分,主要用于對(duì)病變的復(fù)雜程度進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。但是 SYNTAX評(píng)分具有下述局限性：計(jì)算繁瑣、復(fù)雜;對(duì)已在部分病變血管置入支架的多支病變患者,再次對(duì)其余病變血管干預(yù)前如何評(píng)分有待商榷;僅考慮到冠脈病變的情況,而沒有考慮到患者的臨床病情及其他因素。提示臨床醫(yī)生在實(shí)際決策中還應(yīng)該結(jié)合患者冠脈以外的其他因素進(jìn)行綜合評(píng)估。EuroSCORE和 Rarsonnet積分也常被用于患者風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,但是他們的計(jì)算方法和 SYNTAX評(píng)分計(jì)算一樣復(fù)雜,限制了其應(yīng)用。最近我國(guó)學(xué)者陳紹良發(fā)現(xiàn) NERS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,該評(píng)分系統(tǒng)綜合了臨床、冠脈解剖及 PCI技術(shù)的因素,對(duì)患者的術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了全面的評(píng)估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)NERS評(píng)分系統(tǒng)比 SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)敏感性和特異性都高,尤其是對(duì)于高危的患者,NERS評(píng)分比 SYNTAX評(píng)分更具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

國(guó)外多數(shù)研究表明,對(duì)于冠心病多支病變患者,不論采用 CABG或 PCI手段,盡可能地達(dá)到完全性血運(yùn)重建可以顯著改善患者預(yù)后。不完全血運(yùn)重建主要見于 PCI患者,在進(jìn)入 DES時(shí)代后,評(píng)價(jià)應(yīng)用 DES進(jìn)行完全或不完全血運(yùn)重建的臨床對(duì)照研究結(jié)果更具有現(xiàn)實(shí)意義。近來 Edward等入選了 39家醫(yī)院 11 294例置入 DES的患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn) 7 795(69.0%)例患者為不完全血運(yùn)重建。不完全血運(yùn)重建的預(yù)測(cè)因素包括高齡,左心功能不全,既往 MI,糖尿病,腎功能不全以及三支病變。并發(fā)現(xiàn)不完全血運(yùn)重建患者的死亡率比完全血運(yùn)重建患者高,其中1支血管未重建(HR：1.22,95%CI：1.04～1.44)及 2支血管未重建(合并 1支 CTO,HR：1.34,95%CI：1.04～1.73)的死亡率均增高。完全血運(yùn)重建組中僅有 1.6%的患者在術(shù)后 18個(gè)月內(nèi)進(jìn)行了 CABG;與完全血運(yùn)重建相比,未完全血運(yùn)重建患者中 2支血管未重建合并 1支 CTO(3.4%,P＜0.001)及 2支血管未重建(2.7%,P=0.02)患者術(shù)后 18個(gè)月內(nèi) CABG率顯著增高。ARTS-Ⅰ一年研究結(jié)果表明,PCI不完全血運(yùn)重建患者無主要不良心血管事件(MACE)生存率顯著低于完全血運(yùn)重建患者(69.4%vs.76.6%,P＜0.05),這是由于 PCI不完全血運(yùn)重建患者 1年內(nèi) CABG率高所致(10.0%vs.2.0%,P＜0.05)?？梢?對(duì)于接受 PCI的患者來說完全血運(yùn)重建獲益程度更高,尤其對(duì)于合并 CTO病變的患者;對(duì)于不能達(dá)到完全血運(yùn)重建的患者,要密切進(jìn)行觀察和隨訪。對(duì)于多支病變采用何種治療方法最終還要結(jié)合患者不同特征進(jìn)行個(gè)體化的具體分析。最重要的是要考慮 PCI和CABG何者會(huì)給患者帶來最大程度上的血運(yùn)重建,對(duì)于多支彌漫病變、遠(yuǎn)端血管條件差、血管細(xì)小的患者 CABG術(shù)后效果差,應(yīng)考慮 PCI治療。對(duì)于接受 PCI治療的多支病變患者,如存在閉塞血管,應(yīng)盡量開通 CTO血管,達(dá)到完全血運(yùn)重建。

目前研究中對(duì)冠脈病變進(jìn)行血運(yùn)重建的主要依據(jù)是冠脈造影結(jié)果。盡管冠脈造影可能會(huì)高估或低估病變的狹窄程度,但是臨床實(shí)踐中,它仍然是臨床醫(yī)生決定是否進(jìn)入介入治療的主要依據(jù)。既往研究已顯示,除急性冠脈綜合癥(ACS)或重度心肌缺血患者外,穩(wěn)定性心絞痛患者接受PCI治療并不能降低死亡率及 MI發(fā)生率。近期發(fā)布的 FAME研究提出了“功能性完全血運(yùn)重建”的全新概念,即根據(jù)血管功能性檢查[如心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)]結(jié)果,確定造影影像學(xué)顯示的狹窄病變是否會(huì)引起心肌缺血,僅對(duì)引起心肌缺血的病變進(jìn)行 PCI,而對(duì)非缺血性狹窄病變給予藥物干預(yù)。與影像學(xué)指標(biāo)相對(duì)應(yīng),FFR是對(duì)血管功能性檢查的手段,定義為狹窄動(dòng)脈最大血流速度與正常動(dòng)脈最大血流速度的比值。FAME研究在美國(guó)和歐洲 20個(gè)醫(yī)學(xué)中心納入 1 005例冠脈多支病變患者,隨機(jī)分為 FFR指導(dǎo)的 PCI組和常規(guī)造影指導(dǎo)的 PCI組。隨訪 1年的結(jié)果顯示,盡管兩組患者死亡、MI及再次血運(yùn)重建單個(gè)終點(diǎn)的發(fā)生率均無顯著差異,但 FFR組復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于常規(guī)造影組(13.2%對(duì)18.3%,P=0.02)。FFR組 MACE的絕對(duì)發(fā)生危險(xiǎn)降低了 5個(gè)百分點(diǎn),意味著對(duì)每 20例患者行 FFR測(cè)定即能預(yù)防 1起不良心血管事件。并且,FFR組患者平均支架置入數(shù)量顯著少于造影組[(1.9±1.3)枚對(duì)(2.7±1.2)枚,P＜0.001],手術(shù)時(shí)間也無明顯延長(zhǎng)。由此可以看出,“功能性完全血運(yùn)重建”是一個(gè)很重要的概念,通過對(duì)冠脈病變進(jìn)行功能測(cè)定,使我們得以更加準(zhǔn)確地判定和干預(yù)引起心肌缺血的病變,降低不必要的 PCI治療帶來的風(fēng)險(xiǎn),并能夠提高效價(jià)比。對(duì)于 CABG禁忌、PCI又難以達(dá)到完全性血運(yùn)重建的 ACS患者,應(yīng)用 DES的不完全性血運(yùn)重建策略是否優(yōu)于藥物治療仍有待明確。

總之,目前有關(guān)血運(yùn)重建完全性對(duì)長(zhǎng)期臨床療效影響的大規(guī)模研究較少,幾乎沒有相關(guān)臨床轉(zhuǎn)歸的明確建議。目前有限的證據(jù)表明,完全血運(yùn)重建比不完全血運(yùn)重建具有更好的臨床療效,有條件允許時(shí)應(yīng)盡可能為患者進(jìn)行完全性血運(yùn)重建。對(duì)每一個(gè)準(zhǔn)備接受血運(yùn)重建治療的患者,應(yīng)仔細(xì)評(píng)價(jià)他們接受不同血運(yùn)重建策略的獲益風(fēng)險(xiǎn)比。

(編輯：汪碧蓉)

110016 遼寧省沈陽市,中國(guó)人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 心內(nèi)科

韓雅玲 教授 博士 博士研究生導(dǎo)師 主要從事冠心病基礎(chǔ)及介入診斷與治療研究 Email：hanyaling@263.net

R541

C

1000-3614(2010)06-0403-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2010.06.001

2010-11-12)

?專題評(píng)論?