我國醫(yī)生、院長需要什么樣的高級教育培訓(xùn)服務(wù)

溫波能

(北京市社會科學(xué)院 北京 100101)

健康越來越被認(rèn)識到是人力知識資本最為重要的構(gòu)成,是人類文明追求的終極目標(biāo),是和諧發(fā)達(dá)的標(biāo)志。健康系統(tǒng)面臨的主要挑戰(zhàn),是在發(fā)展中國家的外在環(huán)境,而不是發(fā)達(dá)國家本身的醫(yī)保系統(tǒng)。但是發(fā)達(dá)國家的先行經(jīng)驗(yàn),給了我國變革提升醫(yī)療系統(tǒng)巨大創(chuàng)新基礎(chǔ),我國有望能夠創(chuàng)造出比發(fā)達(dá)國家更高效率的醫(yī)療產(chǎn)出和創(chuàng)新服務(wù)。我們的醫(yī)生、院長、公眾和創(chuàng)新決策者,都要認(rèn)識到著眼于未來的高水準(zhǔn)健康服務(wù)體系推進(jìn)的新思維。

1 我國醫(yī)生培養(yǎng)的差距

現(xiàn)在正當(dāng)是醫(yī)療系統(tǒng)骨干的,是80年代培養(yǎng)起來的醫(yī)生,大都成為了主任醫(yī)生、教授,更多成為了高級管理者,如當(dāng)上院長、校長,有的還成為了業(yè)界優(yōu)秀領(lǐng)袖,甚至成為了世界級的領(lǐng)導(dǎo)人。但是這個時代培養(yǎng)出來的期間,是在確定完善市場經(jīng)濟(jì)建立之前,為了快出醫(yī)療健康生命人才而迅速專心致志培養(yǎng)出來的,解決了斷代下秋黃不接的問題,迅速能夠解決醫(yī)院有廟無和尚的根本問題,成效顯著。但是未來的使命變了,而醫(yī)療系統(tǒng)的變革不足或滯后,這在于其嚴(yán)峻超前不足的思維缺陷。

1.1 我國醫(yī)學(xué)生的生源

展眾所周知,在當(dāng)時高考錄取的生源中大部分衛(wèi)生部的院校也是在靠招錄的第二志愿。農(nóng)醫(yī)領(lǐng)域的大學(xué),是當(dāng)時不被剛畢業(yè)高中生看好的專業(yè)。醫(yī)生可以看到大部分不是學(xué)習(xí)和考試優(yōu)秀的考生,除非因?yàn)槁殬I(yè)傳統(tǒng)、地域價值觀念的影響。一個小班或有一兩個是特高分同學(xué),可以上國內(nèi)任何一所頂呱呱的大學(xué)。這與中醫(yī)生的來源不同,有的是文科生也可以學(xué)好中醫(yī)學(xué)。但是學(xué)習(xí)西方醫(yī)學(xué),這絕對是不可能的。有中學(xué)學(xué)院的畢業(yè)生,鬧著要進(jìn)心臟病學(xué)科,雖然得到胡亂的允許,但是嚴(yán)峻的情勢,使之罷休,上不說管理問題或病人的生命健康安全問題。

1.2 我國醫(yī)學(xué)大學(xué)里醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)

在醫(yī)科大學(xué)里,要經(jīng)過3個階段、3個地點(diǎn)的學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí):基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部、附屬醫(yī)院和實(shí)習(xí)醫(yī)院。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部里,也要經(jīng)過3個亞階段的學(xué)習(xí)。首先是所有大學(xué)都學(xué)的普通基礎(chǔ)如英語和哲學(xué)馬列部的4門課。英語的學(xué)習(xí)經(jīng)過了進(jìn)化的過程,開始有的年級是學(xué)邵循道編寫的衛(wèi)生部統(tǒng)編《醫(yī)學(xué)專業(yè)英語》;后來有的年級加快了學(xué)生素養(yǎng)的提高,改為《新概念英語》;再后,就是采納普通高校里的《大學(xué)英語》,還有后來英語學(xué)部或英語系編寫的《專業(yè)英語》。即便是5年的臨床醫(yī)學(xué)制下,加強(qiáng)過一周達(dá)10個課時的外語,也得要學(xué)6學(xué)期,還不用說后來的選修,顯然是比其他高校的非英語專業(yè)學(xué)生所花的功夫要多出近2倍的力量了。馬哲體系中,如《政治經(jīng)濟(jì)學(xué)》(資本論簡本)上下冊,《馬哲》、《革命史》和《政治思想品德》(要上到第6學(xué)期)。也有后來學(xué)《法律讀本》和《鄧小平理論》。

專業(yè)基礎(chǔ)課,如《數(shù)學(xué)》、《物理》、《化學(xué)》和《生物學(xué)》等;其次是核心基礎(chǔ)課,如《生理》、《病理》、《解剖(系統(tǒng)和局部)》、《組胚》、《寄生蟲》、《微生物》、《衛(wèi)生學(xué)》等。最后是非核心基礎(chǔ)課,如《心理學(xué)》(普通、臨床、精神心理學(xué))、《科學(xué)與哲學(xué)》、《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》、《醫(yī)學(xué)社會學(xué)》、《醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)學(xué)》、《(衛(wèi)生事業(yè))管理學(xué)》。選修課,有必選,如《專業(yè)英語》、《法醫(yī)學(xué)》,還有任選課,如《計算機(jī)》、《法律讀本》、《科研寫作與英語文摘》,多的是。

連班上定閱的《參考消息》、《晚報》大約4份報紙。平時喇叭、電視、電影,也提供了足夠的領(lǐng)略開闊機(jī)會,有的同學(xué)有收錄音機(jī)。來往學(xué)校里的中外專家的演講、訓(xùn)練,都大大地提高了學(xué)生的視野和能力。思想品德課老師也在不斷地把精英人物介紹給大家,激勵大家進(jìn)入到一個醫(yī)學(xué)殿堂。但是每個人都在心底里頌揚(yáng),《白求恩》的電影新舊板、電視劇大都看過了,但很少人欣賞加拿大來華演出的歌劇《驕陽已逝(The Gong of the Star)》,這是一部在外國語學(xué)院上演的贊美國際主義醫(yī)生的杰作。

即便是我們的學(xué)習(xí)量和刻苦程度都與美國總共加起來的8年制沒有多大的差距,但是臨床水準(zhǔn)之外的東西,我們的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就有著巨大的落差了。

2 中美培養(yǎng)醫(yī)生的差別

醫(yī)療界是沒有什么神童和天才的,都是大器晚成者。這不但有專業(yè)差異,而且還有國際差異。在美國當(dāng)醫(yī)生的時間,尤其是作為?？漆t(yī)生,都非常晚,比普通大學(xué)畢業(yè)要晚到10年以上。比如美國的介入之類如心導(dǎo)管醫(yī)生,必須是在醫(yī)學(xué)院4年畢業(yè)、3年的實(shí)習(xí)之后,還有心內(nèi)科、普通外科、胸科訓(xùn)練,這是多了10年以上的訓(xùn)練。還必須有70個案例的心導(dǎo)管親自操作后,才可以成為介入性心內(nèi)醫(yī)生。在復(fù)雜神圣的生命科學(xué)和人面前,醫(yī)生必須遵從自身的發(fā)展規(guī)律和成才的靈魂,不能陷入急功近利的迷宮和技術(shù)生存的深淵里,必須是全面、深刻、神圣的工作者,這不能遭受過度的中式管理、驚人的扭曲甚至是比照的扼殺。

所不同的是,臨床醫(yī)學(xué)不單純是技藝性的工作,每門學(xué)科不僅系統(tǒng)有機(jī)一體,而且是成遞進(jìn)階梯的,開始最為感覺到實(shí)用不多、意義不大的基礎(chǔ)學(xué)科或其它科學(xué),而這恰恰決定著醫(yī)生的最大貢獻(xiàn)水準(zhǔn),決定著醫(yī)學(xué)推進(jìn)的水準(zhǔn),也是后來水平比高低的基礎(chǔ)。

美國醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的醫(yī)生(M.D)是不要求進(jìn)入到(Ph.D)階段的。除非他本人愿意進(jìn)入這個研究階段。當(dāng)然一些的確是由于醫(yī)療事故拖累或考不過執(zhí)照而放棄了醫(yī)生資格和做醫(yī)生機(jī)會的,可以做一些收入較低的研究工作。那就是我國有非常杰出的生物學(xué)家或醫(yī)生,過了10年,還想上醫(yī)學(xué)院;或過了20年,還想考發(fā)達(dá)國家的醫(yī)生資格。

如果有醫(yī)生想讀經(jīng)濟(jì)或管理方面的學(xué)位,也是衛(wèi)生事業(yè)與經(jīng)濟(jì)學(xué)院(或管理學(xué)院)聯(lián)合培養(yǎng)的,因?yàn)檫@個領(lǐng)域,不是醫(yī)生經(jīng)歷的,怎么也無法進(jìn)入到醫(yī)療系統(tǒng)這個特別高深、高潔領(lǐng)域的內(nèi)核里。

3 中國醫(yī)生和院長領(lǐng)導(dǎo)的修養(yǎng)狀況

為了培訓(xùn)所需要的管理人才,在世界衛(wèi)生組織和衛(wèi)生部的支持下,開展了聯(lián)合培養(yǎng)高級人才的研究和學(xué)位項(xiàng)目,全國廳處長參加了這樣的培訓(xùn),有的廳處長直接攻讀博士學(xué)位,促進(jìn)了當(dāng)時的醫(yī)療系統(tǒng)管理人才的大發(fā)展。

但是這樣的合作培養(yǎng)計劃出現(xiàn)了到期后沒有大力發(fā)展的現(xiàn)象,是因?yàn)槌霈F(xiàn)了經(jīng)濟(jì)性比管理更為重要的問題,也就沒有把當(dāng)時管理學(xué)的優(yōu)勢發(fā)揮下去,自然也就失去了與發(fā)達(dá)國家跟進(jìn)的機(jī)會。這就出現(xiàn)了健康醫(yī)療領(lǐng)域的外界呼聲和影響受到了不該有的滯后。

醫(yī)院本身是一個多重架構(gòu)結(jié)合體,而不是一個實(shí)體組織,財產(chǎn)、經(jīng)營、護(hù)士與醫(yī)生應(yīng)當(dāng)建立主要為合作的關(guān)系,而不是雇傭關(guān)系,這樣都不影響各自的倫理精神,在醫(yī)生與患者之間,也不至于出現(xiàn)利益沖突和行為失范。醫(yī)生就是醫(yī)生,醫(yī)療系統(tǒng)不該有日下這樣的扭曲,這是造成詬病的根源。沒有比一所赫赫有名的大學(xué)附屬醫(yī)院的管理安排可笑的了:搞科研的,當(dāng)臨床科室主任的,卻不會看病,甚至連主治醫(yī)生的資格也沒有,貶低了醫(yī)界的國際交流價值。當(dāng)院長的,卻不懂經(jīng)濟(jì)、管理,自己也是這么公開說的,甚至還在電視中公開,這說明作為一個醫(yī)生或科學(xué)家是夠格的或一流的,但在管理和決策方面,卻是非常缺少專業(yè)精神的,于是在致死性傳染病攻擊下,幾乎是崩潰了,奪了醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員的命,崩潰了那個醫(yī)院,侵害了整個城市。醫(yī)生與經(jīng)理或商人或官僚,是不同領(lǐng)域的體系,存在著價值沖突和行為矛盾。以至于升任為院長的醫(yī)生,用其他的方式來管理醫(yī)院,不僅造成了醫(yī)院發(fā)展經(jīng)營的異化,而且導(dǎo)致了一個好醫(yī)生,怎么干出了荒唐可笑的事,毀壞了醫(yī)生的傳統(tǒng)優(yōu)秀人格,醫(yī)院院長在指揮、分配、采購中,經(jīng)受不住利欲的誘惑,遏制不住糖衣炮彈的襲擊,接連倒下。歷史上,多少皇帝、宰相或?qū)④?就是因?yàn)椴粚I(yè)、不職業(yè)、不敬業(yè),而丟了戰(zhàn)爭、輸?shù)袅顺⑸踔潦峭甑傲藝?。?dāng)好自己的醫(yī)生就好了,為什么要掛一個官兒、帶個長呢？那是其他專業(yè)所做的,在1/4世紀(jì)以前衛(wèi)生事業(yè)的管理教科書里講得明明白白;搞科研的,就好好干對了,怎么去管理一個不懂的臨床科室呢？更不用說還有的醫(yī)生做其別樣工作或沖突的活了。

醫(yī)療系統(tǒng)的決策者遴選也就出現(xiàn)了畸形化,而且沒有得到遏制的發(fā)展,大都出現(xiàn)了內(nèi)選的一刀切情況,這造成了與外界和諧發(fā)展的進(jìn)一步缺失,出現(xiàn)了一定程度的相對落后和惡性循環(huán),在滯后、不足中出現(xiàn)了混亂、求生的過度商業(yè)化現(xiàn)象與事業(yè)精神的交錯,倍受詬病。在一次大中華的論壇上,一位大學(xué)的高級官員,純粹是用商業(yè)組織的方式,來經(jīng)營、營銷醫(yī)院,讓香港最高健康總裁愕然。這說明,醫(yī)療系統(tǒng)走向了一個人們不愿意看到的極端現(xiàn)象。

4 中國醫(yī)生和院長需要加強(qiáng)教育培訓(xùn)

醫(yī)生當(dāng)然學(xué)更多些社會人文科學(xué),有發(fā)達(dá)國家醫(yī)學(xué)院要求非醫(yī)學(xué)課開到55%的水準(zhǔn),如同我國黨校系統(tǒng)的學(xué)員,意識形態(tài)的課程要占55%一樣。因?yàn)獒t(yī)生面對的是生命和人,需要更高的思維和修養(yǎng)。發(fā)達(dá)國家沒有這些課或這么多的課,可他們學(xué)位的含金量更高,那不是因?yàn)樗麄冋J(rèn)為他們的學(xué)位比醫(yī)生高,而是醫(yī)生把他們的學(xué)位供奉到更高的神龕上,這同自尊過度的日本完全不一樣。我國衛(wèi)生部屬的醫(yī)生培養(yǎng)院校都在美國醫(yī)生職業(yè)訓(xùn)練的官方認(rèn)可名錄上,也就是說醫(yī)生畢業(yè)后直接可以按美國兩階段的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生一樣,去考取美國的醫(yī)生執(zhí)照;再經(jīng)過住院醫(yī)生培訓(xùn)三年后,經(jīng)過分級的考試過關(guān)后,再直接升任為主治醫(yī)生之后,就有各類型的專科訓(xùn)練,卻再也沒有國內(nèi)什么什么主任或副主任的官銜階梯了。當(dāng)醫(yī)生在發(fā)達(dá)國家當(dāng)然被羨慕和嫉妒,沒有什么從奴隸到將軍的過程,卻有足夠的尊嚴(yán)和積極性來保障工作的神圣進(jìn)行。即使在實(shí)習(xí)的時候,也是有保障的,這些都是公開的數(shù)據(jù),任何人都可以查到的。

給人留下深刻的印象是,發(fā)達(dá)國家如美國醫(yī)生的基礎(chǔ)科技知識和創(chuàng)新能力非常扎實(shí),服務(wù)和創(chuàng)新水準(zhǔn)望塵莫及,在于他們的培養(yǎng)體系成為了我們要么學(xué)不到的減縮版,要么是照貓畫虎版。比如,美國的大學(xué)生畢業(yè)后才度量評估去學(xué)醫(yī)學(xué),而我們在兩年半的時間里,就學(xué)完了4年的課程。在大學(xué)中,美國學(xué)生都學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué),而我們沒有。如薩繆爾森統(tǒng)霸世界大部分大學(xué)50年的教科書《經(jīng)濟(jì)學(xué)》開章引用中國名言:“一幅圖畫勝過千言萬語”;還有W·W·羅斯托在《這一切是怎么開始的》著作中,就引用孔子與子貢的對白,說明政府的3個重要權(quán)重不同的職能:“足食、足兵,民信之矣?！边@只有極少數(shù)醫(yī)界人士讀過這2點(diǎn)所代表的領(lǐng)域。這當(dāng)然在美國,可能不是他們的大問題。從長遠(yuǎn)來講,我們的醫(yī)生培養(yǎng)、成長方式,該與時俱進(jìn)地變革發(fā)展為美國模式接軌,不能退而求其次,當(dāng)知難而進(jìn),否則欲速不達(dá),僵化落伍,而且沒有辦法來趕超發(fā)達(dá)國家的先進(jìn)創(chuàng)新水準(zhǔn),造成了我們醫(yī)療行為的失規(guī)和醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)。

顯而易見,我國的醫(yī)生除開補(bǔ)所在醫(yī)學(xué)專業(yè)課外,當(dāng)補(bǔ)正規(guī)國際化的管理、經(jīng)濟(jì)、文化和藝術(shù)之類的課程。有著名醫(yī)院的高級醫(yī)生兼管理者,殫精竭慮地勞累得快要崩潰了,自我承認(rèn)就是因?yàn)楹鲆暳朔菍I(yè)課程修養(yǎng)造成的行業(yè)內(nèi)惡果,并且出現(xiàn)無法遏制的惡性循環(huán)。這曾經(jīng)被忽視的領(lǐng)域,當(dāng)計算為繼續(xù)教育學(xué)分,這是后來推進(jìn)醫(yī)生取得更高臨床服務(wù)和科研水準(zhǔn)的關(guān)鍵,這對醫(yī)界的經(jīng)營、決策者尤其重要,尤對當(dāng)前是院長,尤其是那些非常私利、脆弱、軟肋、缺陷的院長。在大力補(bǔ)足、發(fā)展、改革醫(yī)療系統(tǒng)的大好時機(jī),醫(yī)生或院長,當(dāng)應(yīng)正視自己老來出嫁的缺陷,尊重專業(yè)高度化發(fā)展的規(guī)律,讓位于外包發(fā)展方式和金融保險促進(jìn),不妨如我國的衛(wèi)生部長或美國總統(tǒng)夫人之前所任,聘任經(jīng)濟(jì)學(xué)家或法務(wù)專家,來做我們的院長、衛(wèi)生部局長好了。這樣我們的臨床服務(wù)品質(zhì),就可以在變革提升中,追趕達(dá)到發(fā)達(dá)國家認(rèn)證的均衡水準(zhǔn)。這就是醫(yī)療系統(tǒng)和健康領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)階段所需要的最大、最緊迫的戰(zhàn)略創(chuàng)新。