新生兒高膽紅素血癥換血治療的療效觀察及護(hù)理

黃俊梅 盧佑英 熊安芳

新生兒高膽紅素血癥換血治療的療效觀察及護(hù)理

黃俊梅 盧佑英 熊安芳

目的探討外周動(dòng)、靜脈雙管同步換血療法在新生兒高膽紅素血癥治療中的作用及護(hù)理。方法采用以股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈及頭皮靜脈雙管同步換血法治療35例高膽紅素血癥患兒。換血前后監(jiān)測(cè)患兒血清膽紅素水平及常用血液生化指標(biāo)。結(jié)果 換血治療前后血清膽紅素水平差異有顯著性;換血治療24h后，血清膽紅素水平顯著下降。結(jié)論外周動(dòng)、靜脈雙管同步換血療法可迅速降低血清膽紅素水平，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境。該法具有療效快、副作用少、操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

高膽紅素血癥 換血療法 膽紅素 護(hù)理

新生兒高膽紅素血癥嚴(yán)重患兒可出現(xiàn)重度黃疸，膽紅素腦病甚至死亡，換血是治療本病最迅速的方法。既往多采用臍靜脈換血，換血速度慢，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大，潛在危險(xiǎn)及并發(fā)癥較多。我院采用外周動(dòng)、靜脈同步換血治療高膽紅素血癥患兒35例，取得較為滿(mǎn)意的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2005年6月—2008年12月在我院新生兒科住院的高膽紅素血癥患兒35例，其中男性21例，女性14例;入院日齡為出生后0.5～96h;胎齡均 ＞36周;體重2500～4000g 27例，＞4000g 8例;其中ABO血型不合溶血病28例，Rh血型不合溶血病3例，原因不明4例;患兒中合并臍炎2例，新生兒感染2例,新生兒敗血癥2例。

1.2 換血指征 足月兒血清間接膽紅素≥342μmol/L;早產(chǎn)兒血清間接膽紅素≥299.2μmol/L;出現(xiàn)核黃疸征象者;對(duì)于Rh血型不合者應(yīng)放寬膽紅素標(biāo)準(zhǔn)，盡早換血。

1.3 換血方法 采用外周動(dòng)靜脈雙管同步換血，換血量150～180ml/kg。

2 結(jié)果

2.1 膽紅素的變化 換血前患兒平均血清非結(jié)合膽紅素461.7umo1/L，換血后273.6μmo1/L，膽紅素水平顯著下降，患兒黃疸于治療后5～8d消退，32d痊愈出院。2例因核黃疸放棄治療，1例因家庭經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院。

2.2 皮膚黃染的變化 26例換血過(guò)程中皮膚黃染有明顯改善。

2.3 換血對(duì)患兒的影響 每例患兒的抽血及注血過(guò)程均順利，血管通暢無(wú)阻塞，速度快，效果滿(mǎn)意。換血過(guò)程中，6例患兒出現(xiàn)血壓下降，膚色蒼白，心率增快，經(jīng)調(diào)整抽血進(jìn)出速度后很快糾正，換血后血糖和電解質(zhì)均保持在正常水平。患兒均未出現(xiàn)低體溫、感染、腸壞死、心律失常、出血等并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 換血前護(hù)理 （1）血源準(zhǔn)備：Rh血型不合應(yīng)采用Rh血型與母親相同，ABO血型與患兒相同的血液;ABO血型不合者可用O型紅細(xì)胞加AB型血漿或用抗A、抗B效價(jià)不高的0型血。應(yīng)盡量選用新鮮血液。血液應(yīng)復(fù)溫至35℃ ～37℃[1]。（2）藥物準(zhǔn)備：換血前準(zhǔn)備10%葡萄糖注射液、生理鹽水、25%葡萄糖注射液、10%葡萄糖酸鈣、利多卡因、肝素、20%魚(yú)精蛋白、苯巴比妥那，并按需要準(zhǔn)備急救藥物。（3）器械準(zhǔn)備：遠(yuǎn)紅外輻射搶救臺(tái)，推注泵、多功能監(jiān)護(hù)儀，經(jīng)皮膽紅素測(cè)定儀，無(wú)菌手套，各種規(guī)格注射器，干燥試管、換血記錄單等。（4）環(huán)境準(zhǔn)備：應(yīng)在經(jīng)消毒處理的環(huán)境中進(jìn)行，室溫保持在26℃ ～28℃。（5）患兒準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑予患兒查血常規(guī)、生化、肝腎功能、血糖、血?dú)夥治?，行輸血前檢查和交叉配血等。換血前禁食6h，常規(guī)予藍(lán)光照射治療、輸白

瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（瀘州646000）蛋白1g/kg，糾正酸中毒，術(shù)前應(yīng)用魯米那10～15mg/kg。

3.2 換血中護(hù)理 （1）將患兒置于遠(yuǎn)紅外線熱輻射臺(tái)上保暖，取仰臥位，固定手足，監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度及皮膚顏色等。（2）開(kāi)放2路周?chē)o脈：一路用于輸血，另一路用于換血過(guò)程中輸入藥物，同時(shí)行肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈置管，每次換血量20mL，速度要均勻，以2～3mL/min為宜;待靜脈端輸入10～20mL后，動(dòng)脈端開(kāi)始同步抽出20mL血液，如此反復(fù)進(jìn)行。（3）換血前、中、后各取患兒血標(biāo)本1次，測(cè)定其血清膽紅素、血糖、血?dú)夥治?、電解質(zhì)等。（4）每置換100mL血需靜脈推注10%葡萄糖酸鈣1mL。（5）及時(shí)做好換血記錄。

3.3 換血后護(hù)理 （1）密切觀察病情變化，每30分鐘監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率、血壓及皮膚黃染情況，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，病情穩(wěn)定后可按常規(guī)護(hù)理監(jiān)測(cè)患兒一般情況。（2）繼續(xù)光療，觀察光療期間的反應(yīng)。（3）經(jīng)常更換患兒體位，防止肺不張或肺部感染。（4）術(shù)后4h后試喂溫開(kāi)水，吸吮正常后可進(jìn)行常規(guī)喂養(yǎng)。

4 討論

換血療法是治療新生兒重癥黃疸最快速有效的方法，可快速清除血中游離膽紅素、致敏紅細(xì)胞、抗體，降低其致死率和致殘率。傳統(tǒng)的換血方法采用臍靜脈單通道換血，此法缺點(diǎn)較多，如存在管道死腔，其舊血換出率低，并發(fā)癥較多;易引起血壓波動(dòng)，有造成腦室出血的傾向;可發(fā)生壞死性小腸炎及腸穿孔[2]。進(jìn)行外周雙管同步換血,避免了臍血管切開(kāi)插管,操作簡(jiǎn)單易行;對(duì)腸道血流無(wú)直接影響，避免了壞死性腸炎的發(fā)生;治療效率高，血壓較穩(wěn)定，避免了血流動(dòng)力學(xué)紊亂。在換血過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，密切監(jiān)測(cè)患兒的呼吸、心率、膚色、體溫、血壓、尿量等。嚴(yán)格掌握換血過(guò)程中血液注入及抽出速度，使出入血量相對(duì)平衡，同時(shí)根據(jù)血壓相應(yīng)調(diào)整排血、輸血速度，保證換血速度維持在200～300mL/h，一般輸入血量較排出量增多20～30mL[3]。

總之，外周動(dòng)、靜脈同步換血簡(jiǎn)單、實(shí)用、安全,有輸血條件的醫(yī)院均可開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1]金漢珍.實(shí)用新生兒學(xué) [M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：308 ～311.

[2]黃德珉.換血療法·新生兒急救學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：576 ～577.

[3]阮婉芬，李軍黎.同步換血療法治療新生兒重度高膽紅素血癥19例[J]. 實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2004，2（4）：332 ～333.

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1004-745X（2010）01-0173-02

2009-06-02）