生物毒素致急性腎功能衰竭的護(hù)理和觀察

陳玉桃 趙佳麗 朱錚錚

浙江省溫州市醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（溫州 325027）

生物毒素致急性腎功能衰竭的護(hù)理和觀察

陳玉桃 趙佳麗 朱錚錚

總結(jié)生物毒素致急性腎功能衰竭（ARF）患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。65例生物毒素致ARF患者，35例為服食生魚膽中毒，30例為蜂蟄傷。對(duì)蜂蟄傷患者傷口進(jìn)行清洗，挑出傷口中遺留的毒刺和毒囊;魚膽中毒患者行洗胃、硫酸鎂導(dǎo)瀉。ARF的無尿或少尿期注意觀察患者有無低血壓、異常呼吸、心動(dòng)過速、心律失常以及高鉀血癥、心衰、肺水腫等發(fā)生;多尿期注意低鉀、低鈉血癥的發(fā)生：有凝血功能異常、出血的患者不宜進(jìn)行全身肝素化血液透析。蜂蟄傷患者還應(yīng)注意休克、急性喉頭水腫的發(fā)生。密切觀察魚膽中毒患者嘔吐物和大便顏色、性狀及量，注意消化道出血的發(fā)生?；颊呓?jīng)治療和護(hù)理，62例治愈，3例因合并多器官功能衰竭死亡。

急性腎功能衰竭 生物毒素 護(hù)理

浙江省溫州市醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（溫州 325027）

急性腎功能衰竭 （ARF）的病因很多，生物毒素是導(dǎo)致急性腎功能衰竭的原因之一，其中最常見的是服食生魚膽中毒和蜂蟄傷。隨著人們社會(huì)活動(dòng)的日益頻繁，生物毒素致ARF的發(fā)生也不斷增加。民間有生吞魚膽“明目”之說，因此魚膽中毒時(shí)有發(fā)生。我院地處鄂西北地區(qū)，蜂蟄傷的患者也不少見，尤其是每年的8～11月。該類患者突然起病，病情發(fā)展迅速，多臟器功能受損明顯。現(xiàn)將筆者護(hù)理生物毒素所致ARF患者的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2002年2月—2008年10月收治的生物毒素致ARF患者65例，其中男性41例，女性24例;年齡10～68歲，平均31歲;36例為服食生魚膽中毒，29例為蜂蟄傷。患者起病至接受治療的時(shí)間為2h至10d。腎功能檢查顯示：尿素氮16.2～38.4mmol/L，肌酐321.6～1286.71mmol/L;血鉀5.4～7.1mmol/L。

1.2 治療方法 對(duì)早期發(fā)現(xiàn)吞服魚膽的患者予徹底洗胃和導(dǎo)瀉，以減少生物毒素的吸收。65例患者均給予血液透析和血液灌流，透析液流速為500mL/iTllrt，血流速（250±50）mL/min，血液灌流的靜脈回路為淺靜脈回血，其血流量為120～150mL/min;予糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，防治感染，擴(kuò)容，利尿，應(yīng)用激素，保護(hù)胃黏膜，護(hù)肝等對(duì)癥治療。

1.3 結(jié)果 本組患者住院時(shí)間2～68d，平均22d。65例患者中，治愈60例，5例患者（3例服食魚膽中毒，2例蜂蟄傷）因合并多器官功能衰竭死亡

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者由于急性起病，起病前身體健康，沒有預(yù)料疾病發(fā)生，或服食魚膽中毒的患者得病后十分后悔，加之親人埋怨，或患者經(jīng)濟(jì)能力有限，或血液透析治療的特殊性使部分患者表現(xiàn)得非常緊張，甚至存在不同程度的焦慮、抑郁、恐懼或?yàn)l死感等負(fù)性情緒。護(hù)理上首先應(yīng)熱情接待患者，及時(shí)向患者及家屬講述毒物的性質(zhì)，中毒后常見的癥狀，以取得患者的信任。向患者闡述本病治療方法及預(yù)后，提高患者治愈疾病的信心。向患者講明血液透析和灌流對(duì)治療的重要意義，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。進(jìn)行心理護(hù)理后患者的負(fù)性情緒均有明顯緩解。另外，2例蜜蜂蟄傷患者由于全身癥狀輕，認(rèn)為僅是昆蟲叮咬不會(huì)出大問題，因而麻痹大意，針對(duì)這種心理狀態(tài)，應(yīng)告之患者蜜蜂雖比黃蜂毒性弱，但同樣可致命，使其引起重視并配合治療。

2.2 迅速清除體內(nèi)毒素 蜂蟄傷患者受傷部位主要為頭、臉、頸或上肢，蟄傷部位10～60余處不等，局部表現(xiàn)為紅斑、腫脹、疼痛，甚至出現(xiàn)水皰、瘀血、滲出。入院后立即進(jìn)行局部傷口清洗，16例患者傷口中有毒刺和毒囊遺留，消毒后用無菌針頭挑出，黃蜂毒液為堿性，用食醋外洗，其他蜂類毒液為酸性，用5%碳酸氫鈉溶液外洗，外敷季得勝蛇藥片，合并皮膚感染者外敷抗生素。魚膽中毒患者由于魚膽在胃內(nèi)滯留時(shí)間較長，故凡服后72h以內(nèi)者均應(yīng)洗胃，神志清楚者可予50%硫酸鎂導(dǎo)瀉以清除體內(nèi)尚未吸收的毒素。

2.3 密切觀察病情變化 （1）無尿或少尿期的觀察：準(zhǔn)確記錄出入量，包括患者注射液體量、患者進(jìn)食和進(jìn)水量、嘔吐物、大小便、出汗、引流量等，根據(jù)出量嚴(yán)格控制入量。觀察小便的顏色、有無血尿及膜狀物、絮狀物等。詳細(xì)記錄應(yīng)用利尿劑患者的反應(yīng)及尿量?；颊哂捎谀I功能損害嚴(yán)重、免疫力低，易并發(fā)感染及多臟器受損，而生物毒素較其他原因致ARF患者的無尿或少尿期要更長，同時(shí)生物毒素本身可導(dǎo)致胃腸道、肝臟、心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能受損，因此該時(shí)期的病情觀察和護(hù)理至關(guān)重要，特別要警惕高鉀血癥。及時(shí)擴(kuò)容、輸血，但輸液時(shí)速度宜慢，控制在20～30滴/min，以防發(fā)生心衰、肺水腫等高血容量綜合征。每日測(cè)量患者的血壓、脈搏、呼吸、心率4次。本組患者發(fā)生低血壓15例;呼吸過速36例，出現(xiàn)間歇呼吸甚至呼吸、心跳暫停7例，其中2例經(jīng)心肺復(fù)蘇恢復(fù)呼吸、心跳;出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速39例，心律失常17例;26例出現(xiàn)高鉀血癥;8例并發(fā)心衰;3例并發(fā)肺水腫。均給予血液透析、血液灌流、利尿、強(qiáng)心和擴(kuò)血管治療后，5例患者因合并多器官功能衰竭死亡，其余患者異常情況均得到糾正。（2）多尿期的觀察：多尿期初常為尿毒癥的高峰，患者可因并發(fā)癥而死于此期。應(yīng)認(rèn)真記錄出入量，每2～3天檢查血鉀、血鈉1次，尿量增多后需補(bǔ)鉀、鈉，以口服為主，避免低鉀、低鈉血癥。（3）凝血功能觀察：生物毒素導(dǎo)致肝功能損害，可使凝血因子合成減少，容易出現(xiàn)凝血功能障礙。血液透析前必須做凝血酶原、出血時(shí)間及凝血時(shí)間等相關(guān)檢查，如有異常，則不宜使用全身肝素化。本組中出現(xiàn)低鉀血癥16例，低鈉血癥18例。凝血功能輕度異常，有出血傾向患者19例，均采用小劑量肝素化血液透析 （肝素的劑量為常規(guī)全身肝素化的半量）;凝血功能異常、有少量消化道出血患者4例，采用局部肝素化血液透析（在透析器的入口處使用200u/mL的肝素生理鹽水，同時(shí)在出口處使用2ms/mL魚精蛋白生理鹽水）;凝血功能明顯異?；蛴袊?yán)重消化道出血患者8例，采用無肝素透析。（4）休克、急性喉頭水腫的觀察：蜂蟄傷患者易引起休克、急性喉頭水腫。因頭面部血運(yùn)豐富，毒素?cái)U(kuò)散快。因此，重點(diǎn)觀察頭頸部蟄傷患者，密切觀測(cè)患者生命體征和四肢末梢循環(huán)情況，予心電監(jiān)護(hù)并做好氣管切開等急救準(zhǔn)備。本組蜂蟄傷患者中，13例出現(xiàn)休克，給予靜脈輸注地塞米松、多巴胺、低分子右旋糖酐等抗過敏、升壓、擴(kuò)容和補(bǔ)液治療，11例患者休克得以糾正。本組中未出現(xiàn)急性喉頭水腫的病例。（5）消化道出血的觀察：魚膽汁中含有膽酸、鵝去氧膽酸、鵝牛黃去氧膽酸和膽胺類物質(zhì)，能引起消化道黏膜變性壞死;魚膽和蜂毒均可導(dǎo)致肝細(xì)胞受損，患者可出現(xiàn)凝血功能障礙[1];ARF期間患者血尿素氮和肌酐升高，尿素分泌增加，由細(xì)菌分解成氨刺激消化道黏膜以及胃腸道激素水平紊亂等均能引起黏膜充血水腫糜爛甚至潰瘍[2]。因此應(yīng)密切觀察患者嘔吐物和大便顏色、性狀和量，疑有消化道出血及時(shí)通知醫(yī)生，查大便或嘔吐物隱血試驗(yàn)確定消化道有無出血，病情允許行胃腸內(nèi)窺鏡檢查，并予止血治療。本組魚膽中毒患者中有5例出現(xiàn)黑便，1例出現(xiàn)嘔血和黑便，2例胃鏡檢查，診斷為急性胃黏膜病變;蜂蟄傷患者有2例出現(xiàn)黑便，患者均未進(jìn)行消化內(nèi)鏡檢查。均給予靜脈注射奧美拉唑針劑、維生素K，口服去甲腎上腺素生理鹽水止血治療后，患者消化道出血均停止。

2.4 健康宣教 本組患者吞服生魚膽均是由于相信“偏方、秘方”治療疾病，不了解生魚膽對(duì)人體的毒害作用。護(hù)理人員需向患者講解魚膽中毒的機(jī)理，告之不要輕信廣告和傳言，要相信科學(xué)，防止類似事件發(fā)生。若誤食后，可及時(shí)采用催吐方法清除胃內(nèi)毒物，以機(jī)械催吐作為首選，隨后及時(shí)到醫(yī)院就診，可有效改善預(yù)后。蟄人蜂的毒液成分復(fù)雜且毒性強(qiáng)，蜂蟄傷患者皮膚損害是表面現(xiàn)象，ARF、休克和急性喉頭水腫?？芍旅渲蠥RF最常見的癥狀是尿量減少及惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，蜂蟄傷后應(yīng)及時(shí)求醫(yī)，并將這些知識(shí)不斷向患者及家屬宣傳。

3 討論

生物毒素與其他病因致ARF的機(jī)制不同[3]。魚膽和蜂毒最主要的毒性是導(dǎo)致ARF，其次為肝臟、心臟、胃腸道、血液系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)受損，魚膽中毒引起急性腎損害發(fā)生率為55%～100%，ARF的致死率占魚膽中毒死因的91.7%[4]。生物毒素致ARF往往發(fā)展迅速，多臟器功能受損明顯，在觀察病情中，腎功能和其他臟器功能狀況應(yīng)同時(shí)兼顧。另外蜂蟄傷患者易因過敏反應(yīng)引起低血壓性休克、急性喉頭水腫[5]，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓，并做好氣管切開等急救準(zhǔn)備，以免出現(xiàn)意外情況。魚膽中毒多發(fā)生在青魚、薄魚、鯉魚、鰱魚等鯉魚科魚類，中毒的輕重與服用魚膽的大小、種類、數(shù)量有關(guān)，患者在進(jìn)食魚膽后20～180min即可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、憋氣、頭暈及發(fā)熱等中毒癥狀。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)宣傳、糾正魚膽“清火明目”之誤，盡可能減少誤服魚膽的情況。蜂蟄傷患者皮膚損害是表面現(xiàn)象，急性腎功能衰竭、休克和急性喉頭水腫則可致命，患者往往較大意，未能及時(shí)到醫(yī)院就診斷，導(dǎo)致病情惡化。應(yīng)告誡患者蜂蟄傷后不能盲目大意，應(yīng)盡早就診，以免病情更嚴(yán)重。

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