《傷寒論》表里同病之臨證體悟

熊興江 王朋倩

表、里是疾病的相對病位概念，是人體患病之后，癥狀反映于體表、體內(nèi)的概括性總結?！秱摗穼Ρ砝锿〉闹委熞呀?jīng)形成了完整的理論體系，具體有如下3種：先表后里、表里同治，以及太陰里證較急時的急當救里、先里后表。

筆者在臨床上反復體會表里同病的治療原則，發(fā)現(xiàn)既有其原則性，又有其靈活性。如果臨證不能詳細審查、靈活變通，在治療上很有可能就會忽視表、里的任何一方面。因為表證最為常見，也最容易治療，所以表證的問題反而更容易被忽視。筆者在這方面甚有教訓。舉例如下。

韋某，女性，54歲。因咳嗽1周來電話求診。患者于1周前因過勞致全身汗出受涼，出現(xiàn)咳嗽癥狀，初起為干咳，伴見惡寒，無發(fā)熱，后惡寒消失，咳嗽逐漸加重。刻下咯吐大量黃痰，咳聲緊悶重濁，夜間、晨起尤甚；情緒不高，不欲多言，口干微苦，胃納差；二便正常，余無不適，苔脈未見?？紤]本病屬外感之邪入里化熱、痰熱蘊肺，同時合并少陽經(jīng)見證。處方：柴胡10g，黃芩 10g，制半夏 10g，陳皮 10g，茯苓 10g，桔梗 10g，連翹 10g，魚腥草20g，生甘草5g。2劑，水煎服。

二診：患者告知服藥期間又去社區(qū)醫(yī)院作輸液抗感染治療2d。2劑藥后諸癥未見明顯好轉，反增惡心嘔吐?？┩曼S痰，當屬痰熱證；口干微苦，情緒不高，不欲多言，胃納差，當屬少陽見證。應予桔梗甘草湯、連翹、黃芩、魚腥草化痰清熱，小柴胡湯減味和解少陽。但為何毫無寸功?此可能有表寒未透、表里同病。再仔細詢問患者，告知有肩周炎病史，近來肩周疼痛不適又作，但無項強，無全身酸楚不適。遂囑咐患者停止輸液，改用半夏厚樸湯加味：制半夏10g，厚樸10g，茯苓10g，蘇葉10g，羌活10g，黃芩10g，生姜3大片。2劑，水煎服?；颊弋斖韮H服藥半劑，夜間即未咳。再進余藥，咳嗽即止，肩痛減輕，胃口好轉。

回顧總結本案治療過程，初起用清熱化痰法治療之所以不效，可能原因有二：一是因為抗生素寒遏，二是因為忽視患者有表證肩痛的問題。既然有痰熱見證，但使用化痰清熱藥后不效，往往還提示有其它夾雜因素存在，臨證時一定要反復詢問，詳細查體才能確診。第二次方中用生姜、蘇葉、羌活透表，半夏、厚樸、茯苓化痰，黃芩清熱。需要注意的是，一般臨床上使用生姜均僅以薄薄3片為佐使，但是筆者體會到，如果僅僅如此，可能會失之輕描淡寫。因為《傷寒論》中，生姜用量都很大，桂枝湯中用3兩，吳茱萸湯中更是用至6兩，所以本案中囑患者切生姜3厚片。

在外感疾病的發(fā)展過程中，很容易想到表里同病的問題，但是如果是在有內(nèi)傷疾病的基礎上新增外邪，則往往容易被醫(yī)生忽略。筆者所治的另一例患者即是此類型。

某男，58歲，2008年1月下旬因頭痛半日前來就診?；颊邿o明顯誘因晨起出現(xiàn)頭痛不適，以全頭脹痛為主，午休后不能緩解，微有頭暈，無惡心嘔吐，無視物不清，飲食睡眠可，二便正常?；颊唧w格壯實，大腹便便，顏面紅赤，肌肉堅緊有力，聲音洪亮，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈弦有力。測量血壓138/95mmHg?；颊哂懈哐獕翰∈?年，每年冬天血壓升高，目前服卡托普利片控制。以前筆者曾用過鎮(zhèn)肝熄風湯加大黃治療該患者冬天加重的頭痛，所以考慮這次頭痛可能也是和血壓升高有關，于是囑咐患者加用吲達帕胺降壓治療。

1d后患者告知療效甚微，頭痛依舊，血壓未降。血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）與利尿劑的聯(lián)合使用是較為經(jīng)典的降壓組合，但為何無效?考慮患者全頭脹痛，持續(xù)不解，很有可能是受寒后的新發(fā)病，而不是由血壓波動引起。遂囑咐患者服用藿香正氣水，1支（10ml）服下即效，頭痛未作。唯當時未測量血壓以作前后比較。后仔細詢問病史，患者告知發(fā)病前有深夜外出受涼史。

當患者舊有宿疾，復感新邪時，一定要首先分清刻下出現(xiàn)的癥狀究竟是宿疾還是新病，而不能一概認為癥狀就一定是和宿疾有關。本案患者雖有高血壓病史多年，但其頭痛是由外感寒邪所致，所以用解表法而效。

在外感疾病的治療過程當中，會見到許多遷延不愈的情況。按照六經(jīng)定位、陰陽定性的治療思路，筆者發(fā)現(xiàn)以太陽少陽合病、太陽陽明合病、三陽合病以及表邪挾有里飲的情況最為常見。這就提示我們在治療時一定要重視表里同病的重要性。