中醫(yī)藥治療心血管急癥體會

周建中 趙慶峰

江蘇省南京市中醫(yī)院（南京 210001）

中醫(yī)藥治療心血管急癥體會

周建中 趙慶峰

心血管 急癥 中醫(yī)藥

江蘇省南京市中醫(yī)院（南京 210001）

中醫(yī)學(xué)在對心血管急癥的處理方面有許多寶貴經(jīng)驗。筆者在長期的臨床工作中，單獨(dú)運(yùn)用中藥或以中藥聯(lián)合應(yīng)用西藥治療多種心血管急癥，均取得了較好的療效，現(xiàn)擇要介紹如下。

1 心律失常

心律失常可分為快速性心律失常和緩慢心律失常，臨床以快速心律失常較為多見。目前，抗心律失常西藥的共同之處是既有抗心律失常作用，又可因使用不當(dāng)致使患者心律失常加重或誘發(fā)新的心律失常，因此給臨床用藥帶來一定困擾。中醫(yī)藥在治療心律失常方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

1.1 快速性心律失常 本癥屬中醫(yī)學(xué)“心悸”、“怔忡”范疇，可見于各種心血管疾病，臨床常見主要癥狀有心臟急劇跳動、驚悸不安，伴有氣短乏力、胸悶胸痛、汗出煩躁、頭暈?zāi)垦?，脈象多見促、結(jié)、代、數(shù)、疾等，為內(nèi)科急危病癥。本病主要病機(jī)是心主血脈失常，血脈運(yùn)行失暢所致。臨床辨證有多個證型，如虛有氣虛、陽虛、陰虛、血虛，實有氣滯血瘀、瘀血阻滯、痰熱瘀阻等。但筆者在長期臨床中觀察到急性發(fā)作的快速性心律失?？芍槐嫣搶嵍C以指導(dǎo)用藥，能收到執(zhí)簡御繁的效果。虛證者癥見年老體邁，心悸失眠，頭暈健忘，心中空虛，惕惕而動，倦怠乏力，面色不華或面色蒼白，舌質(zhì)淡紅或淡白，脈細(xì)數(shù)或沉細(xì)無力;實證者癥見年歲較輕，形體較實，心悸心煩，舌燥咽干，舌質(zhì)紅苔黃厚，脈數(shù)。在應(yīng)用較小劑量的抗心律失常西藥基礎(chǔ)上，虛證可予生脈注射液60mL靜脈緩慢推注，效果不明顯者可10min后重復(fù)上述劑量靜脈推注，見效后予以生脈注射液60mL加入0.9%氯化鈉注射液250mL緩慢靜滴維持;實證用磁朱膠囊 （煅磁石200g,朱砂100g,炒六神曲400g;即磁朱丸成分研碎后分裝膠囊），發(fā)作時頓服2～4粒，若效果不顯，10min后可再服2粒。經(jīng)長期臨床應(yīng)用觀察，均有較好的治療效果。生脈注射液和磁朱膠囊不但臨床用之有效，并且均為成品，心律失常急發(fā)時可即取即用，免于中藥煎熬延誤病情之虞。

1.2 緩慢型心律失常 本癥大多屬難治性心律失常，主要指嚴(yán)重的竇性心動過緩、Ⅱ～Ⅲ度竇房傳導(dǎo)阻滯、Ⅰ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，或多種表現(xiàn)混雜的病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。單純西藥治療頗為棘手，常常需手術(shù)安裝心臟起搏器。緩慢型心律失常的主要癥狀有心悸、氣短、胸悶痛、頭昏、乏力、黑朦或暈厥等，脈診特點(diǎn)是脈象緩慢或結(jié)代。病機(jī)以氣血陰陽不足為本（氣血虧虛多見），兼有痰濁、瘀血等實證。治療當(dāng)益氣通陽、養(yǎng)血活血為主，酌情加減化裁。筆者在臨床上遇到的此類患者，多心率在40～50次/min之間，并且心悸胸悶癥狀較明顯。治療一般先以麻黃附子細(xì)辛湯加減以通陽復(fù)脈，藥用麻黃6～10g，炮附子8～15g，細(xì)辛3～6g。氣虛者加人參、黃芪;血虛者加當(dāng)歸、龍眼肉;血瘀者加川芎，丹參;痰瘀者加郁金、瓜蔞。水煎，每日分2～3次溫服。應(yīng)用1～2劑后多數(shù)心率能恢復(fù)到60次/min左右，然后用炙甘草湯加減調(diào)理善后。此外，同時酌情給予中藥補(bǔ)氣類如生脈注射液、活血類如丹參注射液等靜滴，可以提高療效。通過我們較長時間的治療隨訪，發(fā)現(xiàn)觀察對象大多癥狀與24h動態(tài)心電圖表現(xiàn)同步改善，推遲或避免安裝心臟起搏器，收效滿意。

2 高血壓急癥

臨床高血壓急癥表現(xiàn)為頭昏頭痛、視物模糊、胸悶，甚至惡心欲吐;多因肝腎陰虛，水不涵木，肝陽亢逆無所制，氣火上擾所致;治宜重鎮(zhèn)潛陽為主，兼以滋陰降火。筆者在臨床上遇到此類患者，在排除急性并發(fā)癥（如腦血管意外等）后先予針刺百會、曲池、十宣、頭維、太陽，手法重用瀉法，按摩耳背降壓溝。同時內(nèi)服天麻鉤藤飲方加減，在應(yīng)用此方時重用川牛膝 （可達(dá)30～40g）和杜仲 （可達(dá)20～30g），加用川芎20g和代赭石30g，效果較好。若血壓高達(dá)200/120mmHg及以上或者經(jīng)上述治療血壓下降不明顯時，加用靜滴西藥（如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉、甘露醇等）治療。

3 心功能不全

心功能不全由各種原因引起心功能減退，導(dǎo)致心輸出量下降，靜脈回流受阻，使臟器動脈系統(tǒng)血供不足。我們在臨床中按其急性加重期和臨床緩解期來辨證施治，療效明顯。心衰是本虛標(biāo)實之證，病機(jī)特征是心氣、心陽虛衰，瘀水互結(jié)，心氣、心陽虛衰為本，瘀水互結(jié)為標(biāo)。在急性加重期以表實為主，遵循“急則治其標(biāo)”原則，治以活血利水為主、溫陽益氣為輔，方用葶藶大棗瀉肺湯合五苓散、桃紅四物湯加減，同時配合西藥強(qiáng)心劑治療;臨床緩解期以本虛為主，治以溫陽益氣為主，活血利水為輔，方用自擬助心方：人參9g，黃芪20g，桂枝9g，炮附子3g，桑白皮12g，葶藶子9g，茯苓12g，丹參12g，赤芍9g。效果較好。

4 心源性休克

心源性休克是由于急性心泵功能衰竭所致，其發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是心輸出量迅速降低、血壓顯著下降，心輸出量、左心室收縮壓、心臟指數(shù)、左心室內(nèi)壓最大上升（下降）速率等明顯下降[1]，臨床表現(xiàn)為面色蒼白或紫紺、四肢濕冷、大汗淋漓、冷汗出或汗出如油，脈搏細(xì)速、尿少、神志淡漠。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此屬“厥證”范疇，其病因與寒邪內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、年老體虛等有關(guān)，其病機(jī)總屬本虛。根據(jù)臨床表現(xiàn)不同可分為氣陰兩虛和亡陽，故治療以益氣養(yǎng)陰或回陽救逆、固脫為法。筆者在臨床中采用中西醫(yī)結(jié)合治療，在擴(kuò)容補(bǔ)液，多巴胺、間羥胺等升壓的基礎(chǔ)上，根據(jù)結(jié)果 （亡陰亡陽，分別靜脈緩慢推注經(jīng)稀釋后生脈注射液60mL和參附注射液60mL，可根據(jù)病情重復(fù)應(yīng)用3～4次），并配合針刺療法（素醪、內(nèi)關(guān)、涌泉、水溝、足三里、十宣、百會、合谷等），用中等強(qiáng)度的平補(bǔ)平瀉手法，經(jīng)較多病例觀察，對于短期穩(wěn)定病情，遠(yuǎn)期臨床療效均明顯優(yōu)于單用西藥治療。

5 病毒性心肌炎

西醫(yī)認(rèn)為病毒性心肌炎是由病毒直接侵襲心肌細(xì)胞引起的急性炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心肌細(xì)胞浸潤、變性、壞死。近年的研究認(rèn)為，心肌損傷是由病毒和免疫雙重機(jī)制介導(dǎo)所致。目前本病尚缺乏特異的治療方法。病毒性心肌炎屬于中醫(yī)學(xué) “驚悸”、“怔忡”、“胸痹”、“眩暈”等范疇?；颊叨嘤伤伢w虧虛，心之氣陰不足，以致發(fā)病初期感受時邪后，隨即邪毒入侵、內(nèi)蘊(yùn)于心，更傷氣陰，邪留不去，心脈受損，血行不暢，發(fā)為驚悸、怔忡、胸痹等。在臨床上筆者常將本病分期來辨證施治，收到較好的效果。本病臨床可分為急性期、恢復(fù)期、后遺癥期。

5.1 急性期 多由于風(fēng)熱、風(fēng)濕之邪侵襲人體，傷及肺衛(wèi)，由于肺朝百脈，心肺相通，肺臟受邪損及于心，故而出現(xiàn)肺心同病之證。一般先有發(fā)熱、微寒、全身酸痛、頭痛咽痛、咳嗽、痰粘而不易咯出、流涕，舌苔薄白或白膩，脈浮數(shù)、濡緩或促等風(fēng)熱，風(fēng)濕犯肺的上呼吸道感染癥狀，繼而出現(xiàn)心悸、氣短、乏力、胸悶或胸痛等。風(fēng)熱初起治宜解表清熱宣肺，處方：金銀花20g，板藍(lán)根25g，虎杖 15g，連翹 15g，柴胡 10g，竹葉 10g，桔梗 12g，丹參 12g，生甘草6g，每日1劑，水煎服。風(fēng)濕初起治宜解表祛風(fēng)勝濕，處方：蒼術(shù) 9g，藿香 9g，防風(fēng) 12g，秦艽 9g，茯苓 12g，澤瀉 6g，制半夏6g，生甘草6g。每日1劑，水煎服。

5.2 恢復(fù)期 此期邪氣始退而正氣已傷，屬氣陰兩虛證或兼有氣陰兩虛證者居此期，即多有氣短、乏力、心悸、頭暈、手足心熱、舌紅少苔等癥。此時治療應(yīng)以扶正為主，兼去余邪。筆者自擬益氣滋陰方收到較好療效，組方：黃芪30g，黨參20g，黃精15g，葛根 15g，生地 20g，玄參 15g，五味子 12g，麥冬 12g，天冬 12g，丹參12g，炙甘草10g。每日1劑，水煎服。

5.3 后遺癥期 病毒性心肌炎后遺癥以心律失常為主，常見房室或束支傳導(dǎo)阻滯、期前收縮及交界性心律等。造成后遺癥的主要原因，一是由于病情反復(fù)發(fā)作，精氣內(nèi)奪，心腎虧虛，積虛成損;二是痰濁瘀血阻礙臟氣之運(yùn)行。故此期應(yīng)辨虛實。虛證癥見心悸怔忡，胸悶氣短，神疲乏力，小便清頻，舌苔少，脈結(jié)代;治宜補(bǔ)腎養(yǎng)心通脈;予自擬溫腎養(yǎng)心湯：炙甘草12g，桂枝9g，阿膠6g，人參 10g，麥冬 10g，五味子 12g，熟地黃 30g，當(dāng)歸 12g。每日 1劑，水煎服。實證癥見心悸怔忡，胸悶胸痛憋氣，煩躁失眠，口干不欲飲，舌質(zhì)黯，脈遲澀、結(jié)代;治宜活血化瘀通脈;方用血府逐瘀湯加減：當(dāng)歸、生地各9g，桃仁12g，紅花9g，枳殼6g，赤芍9g，甘草3g，桔梗6g，川芎9g，丹參12g，郁金9g;有痰阻征象者加制半夏、茯苓、栝樓。

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