閉合復(fù)位外側(cè)經(jīng)皮交叉克氏針固定配合中藥熏洗治療兒童肱骨髁上骨折36例

程 杰 李大明

湖北省黃石市中心醫(yī)院（黃石 435000）

閉合復(fù)位外側(cè)經(jīng)皮交叉克氏針固定配合中藥熏洗治療兒童肱骨髁上骨折36例

程 杰 李大明

肱骨髁上骨折 閉合復(fù)位 內(nèi)固定 中藥熏洗

湖北省黃石市中心醫(yī)院（黃石 435000）

肱骨髁上骨折是臨床常見的兒童肘部骨折。臨床上常采用閉合復(fù)位石膏外固定治療該骨折，但常遇到閉合復(fù)位后骨折位置不易維持或術(shù)后數(shù)日骨折再次移位的情況，增加了治療難度;而且由于復(fù)位后必須要求將肘關(guān)節(jié)過屈位固定，有時可導(dǎo)致或加重血管損傷等并發(fā)癥。2006年1月—2008年12月，我們在C型臂X線機(jī)透視下，采用閉合復(fù)位、通過外側(cè)經(jīng)皮交叉克氏針固定配合中藥熏洗治療兒童移位及不穩(wěn)定肱骨髁上骨折36例，功能恢復(fù)滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 36例中男性25例，女性11例;年齡2.5～12歲，平均6.7歲;以文獻(xiàn)[1]標(biāo)準(zhǔn)確診。骨折類型屬伸直型33例，其中尺偏型20例、橈偏型13例、屈曲型3例。按照Gartland肱骨髁上骨折分型,伸直型33例中Ⅱ型骨折21例,Ⅲ型骨折12例。傷后就診時間1h至4d。均為閉合性骨折，其中3例合并正中神經(jīng)損傷，2例合并橈神經(jīng)損傷,無血管損傷或骨筋膜室綜合征。1.2 治療方法 （1）復(fù)位方法：按文獻(xiàn)[2]操作。基礎(chǔ)全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患兒仰臥于手術(shù)臺上，患肢外展。首先使肘關(guān)節(jié)輕度屈曲、前臂旋后，在C型臂透視下，牽引并施加內(nèi)翻或外翻壓力，矯正尺偏或橈偏移位，恢復(fù)正位片上骨折端的排列。然后維持牽引，術(shù)者拇指抵住尺骨鷹嘴下屈肘，屈曲過程中逐漸使前臂旋前，屈肘至130°時，前臂完全旋前。X線透視見正位片骨折稍微橈偏，側(cè)位肱骨遠(yuǎn)端髁干角后傾不超過10°，即為復(fù)位滿意，然后進(jìn)行固定。（2）固定方法：骨折復(fù)位位置滿意后，常規(guī)消毒術(shù)野，鋪無菌巾。先由尺骨鷹嘴外側(cè)經(jīng)肱骨小頭經(jīng)皮穿入第1枚克氏針，克氏針方向與肱骨內(nèi)側(cè)干骺端皮質(zhì)約成45°角。在第1枚克氏針的近端穿入第2枚針并與第1枚克氏針分岔，朝向內(nèi)側(cè)骨干皮質(zhì)，所有克氏針一定要穿過對側(cè)骨皮質(zhì)。若復(fù)位不穩(wěn)定，可考慮在外側(cè)穿入第3枚克氏針固定。將克氏針末端彎曲，剪斷針尾留于皮外，無菌敷料包扎。術(shù)后屈肘80°位石膏托外固定。術(shù)后3周去除石膏托，肘關(guān)節(jié)開始主動屈伸功能鍛煉，一般克氏針固定不超過3周。（3）中藥熏洗：荊芥10g，威靈仙15g，伸筋草 30g，桂枝 15g，羌活 15g，木瓜 30g，當(dāng)歸 15g，骨碎補(bǔ) 15g。待克氏針口愈合后，即給予中藥熏洗患肢。上藥放入搪瓷盆中，加水約2000mL，煎30min，先以蒸氣熏患處，待水溫適宜時，藥液洗患肢，并進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動活動。每次40min，每日2～3次，每劑藥可連用2～3d，用時燒沸，連續(xù)熏洗半月。

2 療效觀察

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照Flynn臨床功能評定標(biāo)準(zhǔn)對肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，攜帶角測量采用臨床測量攜帶角方法。優(yōu)：丟失攜帶角和丟失伸屈功能在0°～5°。良：丟失攜帶角和丟失伸屈功能在5°～15°。差：丟失攜帶角和丟失伸屈功能 ＞15°。

2.2 治療結(jié)果 平均住院時間9d（最短3d，最長17d）。本組36例均獲得隨訪，平均隨訪時間為5個月（最短2個月，最長17個月），所有骨折均獲得骨性愈合，無1例針道感染，未出現(xiàn)volkmann攣縮和肘內(nèi)翻畸形。3例正中神經(jīng)損傷、2例橈神經(jīng)損傷均未行神經(jīng)探查，于傷后4個月內(nèi)恢復(fù)。無1例因克氏針致尺神經(jīng)損傷。結(jié)果:優(yōu)23例、良10例、差3例，優(yōu)良率91.66%。

3 討論

對于大多數(shù)I型肱骨髁上骨折，采用石膏托或夾板外固定3周即可達(dá)到滿意的治療效果。但對Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折，復(fù)位后不穩(wěn)定，單純石膏托外固定難以維持良好的復(fù)位，腫脹消退后易發(fā)生向尺側(cè)再移位，這就是復(fù)位后X線片顯示尺偏移位已糾正，但在骨折愈合后仍可出現(xiàn)肘內(nèi)翻的原因。同時，因用石膏過屈位固定以維持整復(fù)后的位置，增加了患肢神經(jīng)血管損傷的危險，故復(fù)位后采用交叉克氏針內(nèi)固定已成為治療此類骨折的最佳選擇。經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定后允許在安全的體位用石膏固定（屈曲 ＜90°）以維持復(fù)位。

以往多采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折，這樣雖然容易達(dá)到解剖對位，但切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷較大，增加了軟組織損傷，且術(shù)后軟組織瘢痕粘連或骨化性肌炎不同程度地導(dǎo)致了功能影響，常遺留患肘關(guān)節(jié)功能障礙。通過閉合復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定可以解決上述治療的缺點，不但手術(shù)損傷小，而且使骨折易于愈合，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。復(fù)位時要注意牽引應(yīng)在輕度屈肘位沿肱骨方向施加牽引力，完全伸肘位牽引會導(dǎo)致骨折近端表面的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)發(fā)生拴系[3]。當(dāng)懷疑骨折近端刺入肱肌時，采用輕度屈肘位，持續(xù)、逐漸、充分牽引，常會觸及骨折近端解脫感;或在肱肌表面采用由近及遠(yuǎn)的擠壓手法也可取得同樣效果。使骨折近端脫離軟組織嵌頓是解剖復(fù)位的基本條件，值得花時間努力爭取[4]。關(guān)于克氏針固定的最佳數(shù)目和固定方式存在爭議。對于大多數(shù)肱骨髁上骨折，2～3枚克氏針固定即可。傳統(tǒng)上采用交叉克氏針固定，為避免尺神經(jīng)損傷，我們采用經(jīng)外側(cè)2～3枚針固定。一般而言，Ⅱ型骨折2枚針固定即可，Ⅲ型骨折常需3枚針固定?？耸厢槕?yīng)彼此呈分岔狀，在骨折平面彼此間隔越遠(yuǎn)越穩(wěn)定。且克氏針不應(yīng)在骨折線平面交叉，否則不能控制旋轉(zhuǎn)、固定不牢。中藥熏洗具有舒筋活絡(luò)、消腫止痛、通利關(guān)節(jié)的功效。方中荊芥、威靈仙、羌活可祛上部之風(fēng);伸筋草、木瓜祛風(fēng)舒筋通絡(luò)，活血止痛;桂枝溫經(jīng)通脈，配合當(dāng)歸、骨碎補(bǔ)活血療傷堅骨，在中藥熏洗同時進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉，可取得滿意療效。

我們采用閉合復(fù)位外側(cè)經(jīng)皮交叉克氏針固定配合中藥熏洗治療兒童肱骨髁上骨折，取得滿意效果。手術(shù)中體會到:（1）欲使克氏針位置滿意，針的角度在矢狀面上與肱骨的縱軸呈30°～40°角，向后成角約10°。（2）交叉克氏針固定時應(yīng)穿透對側(cè)皮質(zhì)，以免喪失穩(wěn)定骨折的力量。針尖超出對側(cè)骨皮質(zhì)2mm左右即可，保留過長術(shù)后可能出現(xiàn)遲發(fā)性尺神經(jīng)損傷癥狀。（3）為避免肘內(nèi)翻的發(fā)生，橈偏型骨折不要求完全復(fù)位，而尺偏型骨折要達(dá)到解剖復(fù)位或稍微橈偏。（4）外側(cè)骨折線過于靠近遠(yuǎn)端者僅從外側(cè)固定不牢靠，這時需要考慮從內(nèi)側(cè)增加1枚克氏針內(nèi)固定。（5）術(shù)后早期主動功能鍛煉是防治肘關(guān)節(jié)功能障礙最有效的方法。3周骨折愈合，拆除石膏、拔除克氏針后可開始主動的、循序漸進(jìn)的肘關(guān)節(jié)主動功能鍛煉及配合中藥熏洗，可明顯縮短功能恢復(fù)的時間。

[1]武春發(fā),康瑞庭.骨傷科診治規(guī)范 [S].北京：人民衛(wèi)生出版社,1998：123 ～124.

[2]Wenger DR,Pring ME著.Rang小兒骨折.潘少川譯[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:85～94.

[3]許瑞明.手法整復(fù)治療兒童肱骨髁上骨折168例臨床分析 [J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2005,13（2）:52～53.

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R274.11

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1004-745X（2010）01-0135-02

2009-06-02）