小兒和妊娠期婦女臨床用藥指導(dǎo)

齊格日樂圖

內(nèi)蒙古通遼市婦幼保健院，內(nèi)蒙古 通遼 028000

藥物是人類防治疾病，維護(hù)自身健康，保持世代生生不息的物質(zhì)基礎(chǔ)。迄今為止，在疾病的治療中，絕大部分是通過用藥獲得療效的。為了人類的生存和健康，不僅要研制更多更有療效的藥物，而且應(yīng)適當(dāng)合理使用現(xiàn)有的藥物，讓其發(fā)揮應(yīng)有的生物醫(yī)學(xué)效益、社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

在長期的用藥實(shí)踐中，人們逐漸總結(jié)出“合理用藥”的概念。從詞義上講，合理是一種以客觀實(shí)際或科學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)的，與經(jīng)驗(yàn)理論相對(duì)立的更高層次的思維過程。所以合理用藥的定義是:以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?。它的生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是:藥物正確無誤，用藥指征適宜;療效、安全性、使用、價(jià)格對(duì)病人適宜;計(jì)量、用法、療程妥當(dāng);用藥對(duì)象適宜(無禁忌癥、不良反應(yīng)小);調(diào)配無誤(包括提供適宜的用藥信息);病人依從性良好。

藥物是臨床治療的重要手段之一，但對(duì)藥物要一分為二，既要看到有利的一面，又要看到不利的一面，大多數(shù)藥物都或多或少地有一些不良反應(yīng)(如過敏反應(yīng)、耐藥性、成癮性等)。由于藥物對(duì)不同性別、不同年齡、不同疾病的療效、不良反應(yīng)都不相同，因此加強(qiáng)用藥指導(dǎo)是藥師義不容辭的責(zé)任。

下面就小兒和妊娠期婦女臨床用藥問題提出指導(dǎo)意見，供參考。

1 小兒用藥

1.1 小兒發(fā)育不同階段的用藥特點(diǎn)

1.1.1 嬰幼兒期用藥特點(diǎn)

1.1.1.1 口服給藥:口服時(shí)以糖漿劑為宜;油類藥請(qǐng)注意，絕不能給睡熟、哭吵或掙扎的嬰兒喂藥，以免引起油脂吸入性肺炎;混懸劑在使用前應(yīng)充分搖勻。

1.1.1.2 注射給藥:由于嬰兒吞咽能力差，且大多數(shù)不肯配合家長自愿服藥，在必要時(shí)或?qū)Υ刮２翰捎米⑸浞椒?，但肌?nèi)注射可因局部循環(huán)不足而影響藥物吸收，故常用靜脈注射和靜脈點(diǎn)滴。

1.1.1.3 服用腸溶片或空釋片時(shí)，不能壓碎，否則其療效下降，造成刺激，引起惡心、嘔吐。

1.1.1.4 嬰幼兒期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟，患病后常有煩躁不安、高熱 、驚厥，可適當(dāng)加用鎮(zhèn)靜劑，對(duì)鎮(zhèn)靜劑用量，年齡愈小，耐受力愈大，劑量可相對(duì)偏大。但是，嬰幼兒對(duì)嗎啡、哌替啶等麻醉藥品易引起呼吸抑制，不宜應(yīng)用。氨茶堿雖然不屬于興奮劑，但卻有興奮神經(jīng)系統(tǒng)的作用，使用時(shí)也應(yīng)謹(jǐn)慎。

1.1.2 兒童期用藥特點(diǎn)

1.1.2.1 兒童正處在生長發(fā)育階段，新陳代謝旺盛，對(duì)一般藥物的排泄比較快。

1.1.2.2 注意預(yù)防水電解質(zhì)平衡紊亂:兒童對(duì)水及電解質(zhì)的代謝功能還較差，如長期或大量應(yīng)用酸堿類藥物，更易引起平衡失調(diào)，應(yīng)用利尿劑后也會(huì)出現(xiàn)低鈉、低鉀現(xiàn)象，故應(yīng)間歇給藥，且計(jì)量不宜過大。

1.1.2.3 激素類藥物應(yīng)慎用:一般情況下盡量避免使用腎上腺皮質(zhì)激素如可的松、潑尼松(強(qiáng)的松)等;雌激素的長期應(yīng)用常使骨骼閉合過早，影響小兒生長和發(fā)育。

1.1.2.4 骨和牙齒發(fā)育易受藥物影響，如四環(huán)素可引起牙釉質(zhì)發(fā)育不良和牙齒著色變黃。孕婦、授乳婦女及8歲以下兒童禁用四環(huán)素類抗生素。

1.2 當(dāng)前兒科用藥中常見的一些問題

小兒特別是新生兒的生理特點(diǎn)，決定了藥物在體內(nèi)的過程與成人不同。由于用藥特殊化、復(fù)雜化，從而要求在藥物品種、計(jì)量、劑型、規(guī)格、用法等方面做出更細(xì)致的考慮。

調(diào)查結(jié)果顯示，當(dāng)前國內(nèi)一些藥物的劑型規(guī)格不完整，甚至不適合兒科臨床使用，因而給患兒治療帶來一定困難，許多人錯(cuò)誤地把小兒用藥看成是成人的縮影，造成小兒用藥成人化，以致出現(xiàn)不少問題。

1.2.1 抗菌藥物使用不合理

目前，抗菌藥物的濫用現(xiàn)象較為突出。對(duì)非感染性疾病如腸痙攣、單純性腹瀉以及一般感冒發(fā)熱患兒不究其因，先用抗生素，有的甚至用價(jià)格昂貴的第三代頭孢菌素。據(jù)統(tǒng)計(jì):在治療上呼吸道感染或普通感冒時(shí)，使用抗生素者高達(dá)99% 。對(duì)于急診患兒，有的首先給予慶大霉素，名曰“保險(xiǎn)，勿需做皮試”，殊不知導(dǎo)致了腎毒性和耳聾的嚴(yán)重后果。另外對(duì)兒科的感染性腹瀉，有的不恰當(dāng)?shù)亟o予抗生素治療，事實(shí)上嬰幼兒感染性腹瀉62.8%——63.4%為輪狀病毒和腸產(chǎn)毒性大腸桿菌感染，使用抗生素既不能縮短其病程，亦不能減輕腹瀉癥狀，相反導(dǎo)致了耐藥菌株和二重感染的產(chǎn)生。喹諾酮類藥物以其抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)而成為20世紀(jì)80年代以后的主導(dǎo)抗菌藥之一。但該類藥可引起幼年狗及其他哺乳動(dòng)物的骨關(guān)節(jié)，特別是負(fù)重關(guān)節(jié)軟骨組織的損傷。然而，臨床的實(shí)際情況是12歲以下的少兒及孕婦中使用較多，且用量偏大。

1.2.2 解熱鎮(zhèn)痛藥濫用的危害多

當(dāng)前含吡唑酮類的復(fù)方制劑(如氨非咖片、氨乃近、去痛片、散利痛片等)仍有銷售，其解熱鎮(zhèn)痛效果肯定，但不宜長期使用，尤其兒童使用很易出現(xiàn)再生障礙性貧血和紫癜，應(yīng)在用藥前后檢查血項(xiàng);又如新生兒使用含阿斯匹林的制劑，由于新生兒胃內(nèi)酸度低，胃排空遲緩，藥物吸收慢，易在胃內(nèi)形成粘膜糜爛;據(jù)英美以及其他國家有關(guān)資料表明，給發(fā)熱兒童使用阿斯匹林與雷耶氏(Reye`s)綜合征的發(fā)生有密切關(guān)系，Reye`s綜合征是一種常見的急性腦部疾病，并與肝臟的脂肪變化有關(guān)，可出現(xiàn)于感冒、水痘等病毒感染，病死率高達(dá)50%;再者，感冒通用于兒童造成血尿是因?yàn)槠涑煞种坏碾p氯芬酸抑制前列腺素合成的釋放之故，對(duì)處于生長發(fā)育階段而腎功能又發(fā)育不全的兒童來說，不宜作為治療感冒的常用藥。對(duì)乙酰氨基酚是目前應(yīng)用最廣的解熱鎮(zhèn)痛藥，其療效好，副作用小，口服吸收迅速、完全，但應(yīng)注意劑量不宜加大，3歲以下的兒童應(yīng)慎用。

1.2.3 不把微量元素及維生素當(dāng)作絕對(duì)安全的營養(yǎng)藥

不少獨(dú)生子女家長及部分醫(yī)師將微量元素與維生素藥視為“營養(yǎng)藥”，長期或超大劑量服用，例如微量元素鋅，濃度達(dá)15mg/L，則有損害巨噬細(xì)胞和殺滅真菌的能力，增加膿瘡病發(fā)生率。因此在補(bǔ)鋅時(shí)，應(yīng)注意可能伴隨的并發(fā)癥。

服用維生素應(yīng)根據(jù)身體需要，若濫用和過量長期使用則會(huì)產(chǎn)生毒副反應(yīng)，如有的家長將魚肝油丸作為“補(bǔ)劑”長期給兒童服用，或者在防治佝僂病時(shí)使用維生素D制劑過多，致使體內(nèi)維生素A、D濃度過高，會(huì)出現(xiàn)周身不適、胃腸反應(yīng)、頭痛、骨及關(guān)節(jié)壓痛、高鈣血癥等慢性中毒癥狀。

2 妊娠期和哺乳期婦女用藥

2.1 藥物對(duì)孕婦的影響

妊娠期婦女用藥有時(shí)可產(chǎn)生不良影響，據(jù)報(bào)道，靜脈滴注大劑量四環(huán)素治療患腎盂腎炎的婦女，可引起爆發(fā)性肝臟代償失調(diào)癥，死亡率很高。腎盂腎炎患者腎功能減退，四環(huán)素清除率下降，藥物本身對(duì)腎臟又有毒性作用，還可使孕婦發(fā)生壞死性脂肪肝、胰腺炎和腎損害，四環(huán)素對(duì)胎兒也有不良影響，因此妊娠期應(yīng)禁用四環(huán)素。妊娠后期應(yīng)用十二烷基硫酸紅霉素(無味紅霉素)引起阻塞性黃疸并發(fā)癥的可能性增加，可逆的肝臟毒性反應(yīng)的發(fā)生率尚達(dá)10% ～15%。

妊娠期用藥應(yīng)避免采用對(duì)孕婦有明顯不良反應(yīng)的藥物，如妊娠晚期服用阿司匹林可引起過期妊娠、產(chǎn)程延長和產(chǎn)后出血，而服用對(duì)乙酰氨基酚則無不良影響，故孕婦需用解熱鎮(zhèn)痛藥時(shí)，可選用乙酰氨基酚，不用阿司匹林。過量服用含咖啡因的飲料，可使孕婦不安、心跳加快、失眠，甚至厭食。此外，婦女在妊娠期對(duì)瀉藥、利尿藥和刺激性強(qiáng)的藥物比較敏感，可能直起早產(chǎn)或流產(chǎn)，應(yīng)注意。

為保證胎兒生長的需要和維持母體良好的營養(yǎng)狀況，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鐵、鈣、葉酸鹽、維生素B1和B6，世界衛(wèi)生組織提出在鉤蟲病和血吸蟲病高發(fā)區(qū)和貧血孕婦應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鐵。

然而在孕婦患有結(jié)核、貧血、糖尿病、心血管疾病等時(shí)，合理的治療不但對(duì)胎兒無害，且能防止胎兒受母體疾病的影響。

2.2 不同孕期胚胎的用藥特點(diǎn)

根據(jù)畸胎的形成，胎兒發(fā)育階段可分為三個(gè)時(shí)間:2.2.1 細(xì)胞增殖早期

大約為受精后至18天左右，此階段胚胎的所有細(xì)胞尚未進(jìn)行分化，細(xì)胞的功能活力也相等，對(duì)藥物無選擇性中毒的表現(xiàn)，致畸作用無特異性地影響所有的細(xì)胞，其結(jié)果為胚胎死亡，受精卵流產(chǎn)后仍能存活而發(fā)育正常個(gè)體，因此在受精后半個(gè)月內(nèi)，幾乎見不到藥物的致畸作用。

2.2.2 器官發(fā)生期

為藥物致畸的敏感期，受精后3周至3個(gè)月(高敏感期為妊娠21－－35天)，胎兒心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、四肢、性腺和外陰相繼發(fā)育。此期胚胎接受毒物，最易發(fā)生先天畸形。藥物對(duì)胎兒的致畸作用可表現(xiàn)為形態(tài)，也可表現(xiàn)為功能。在敏感期藥物的致畸作用與器官形成的順序有關(guān)系，妊娠3～5周中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、腸、骨骼及肌肉等均處于分化期，致畸藥物在此期間可影上述器官或系統(tǒng);在妊娠34～39天期間，可致無肢胎兒;在43～47天，可致胎兒拇指發(fā)育不全及肛門直腸狹窄。

2.2.3 胎兒形成期

此期指妊娠期3個(gè)月至足月，為胎兒發(fā)育的最后階段，器官形成過程已大體完成，除中樞神經(jīng)系統(tǒng)或生殖系統(tǒng)可因有害藥物致畸以外，其他器官一般不致畸，但根據(jù)致畸因素的作用強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間也可影響胎兒的生理功能和發(fā)育成長。

3 藥物對(duì)胎兒的不良影響

3.1 畸形

妊娠早期(即妊娠的頭3個(gè)月)是胚胎器官和臟器的分化時(shí)間，最易受外來藥物的影響引起膙兒畸形。沙立度胺可引起胎兒肢體、耳、內(nèi)肘畸形;雌激素、孕激素和雄激素常引起膙兒發(fā)育異常;葉酸拮抗劑如氨基蝶呤，可致顱骨和面部畸形、腭裂等;烷化劑如氮芥類藥物引起泌尿生殖系統(tǒng)異常，指趾畸形;其它如抗癲癇藥(苯妥英鈉、三甲雙酮燈)、抗凝藥(華法令)、酒精等均能引起畸形。

3.2 神經(jīng)中樞抑制和神經(jīng)系統(tǒng)損傷

胚胎期已經(jīng)出現(xiàn)胚胎的中樞神經(jīng)活動(dòng)，妊娠期婦女服用鎮(zhèn)靜、安定藥(如地西泮)、麻醉劑(如乙醚、氯仿等)、鎮(zhèn)痛藥(如嗎啡、哌替啶)，可引起胎兒神經(jīng)中樞抑制及神經(jīng)系統(tǒng)損害，娩出的新生兒呈現(xiàn)不吃、不哭、體溫低、呼吸抑制或循環(huán)衰竭等。

3.3 溶血

臨產(chǎn)期使用某些藥物如抗瘧藥、磺胺類、硝基呋喃類、解熱鎮(zhèn)痛藥如氨基比林、大劑量脂溶性維生素K1等，對(duì)紅細(xì)胞缺乏葡萄糖—6—磷酸脫氫酶者可引起溶血。

3.4 出血

妊娠后期孕婦使用雙香豆類抗凝藥，大劑量苯巴比妥或長期服用阿司匹林治療，可導(dǎo)致胎兒嚴(yán)重出血，甚至死胎。

3.5 其它不良影響

氨基糖苷類抗生素可致胎兒永久性耳聾及腎臟損害;妊娠5個(gè)月后四環(huán)素可使嬰兒牙齒黃染，牙釉質(zhì)發(fā)育不全，噻嗪類利尿藥可引起死胎，胎兒電解質(zhì)紊亂，血小板減少癥;氯喹引起視神經(jīng)損害，智力障礙和驚厥;長期應(yīng)用氯丙嗪可使嬰兒視網(wǎng)膜病變;抗甲狀腺藥如硫脲嘧啶、他巴唑、碘劑可影響胎兒甲狀腺功能，導(dǎo)致死胎、先天性甲狀腺功能低下或胎兒甲狀腺腫大，甚至壓迫呼吸道引致窒息;孕婦攝入過量維生素D導(dǎo)致新生兒血鈣過高、智力障礙，腎或肺小動(dòng)脈狹窄及高血壓;妊娠期缺乏維生素A引起新生兒白內(nèi)障;分娩前應(yīng)用氯霉素可引起新生兒循環(huán)障礙或灰嬰綜合癥。

近幾年對(duì)胎兒體格發(fā)育的測(cè)定有很大發(fā)展，因而有可能觀察到藥物對(duì)胎兒生長發(fā)育的影響?，F(xiàn)認(rèn)為尼古丁、普萘洛爾、潑尼松及中樞神經(jīng)抑制藥均可影響胎兒發(fā)育，并要特別重視妊娠后半期對(duì)胎兒發(fā)育的危害性。

［1］中華人民共和國藥品管理法.

［2］藥品監(jiān)督管理法律法規(guī)匯編.