格林－巴利綜合征的現(xiàn)代研究進展

廣西中醫(yī)學(xué)院2007級研究生，廣西 南寧 530011

格林－巴利綜合征 (GBS)，又稱急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根炎，主要損害多數(shù)脊神經(jīng)根和周圍神經(jīng)，也常累及腦神經(jīng)，病理改變是周圍神經(jīng)組織中小血管周圍淋巴細胞浸潤于巨噬細胞浸潤以及神經(jīng)顯微的脫髓鞘，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)繼發(fā)軸突變性［1］。本文試從近幾年有關(guān)GBS流行病學(xué)、病因病理、診斷和鑒別診斷、合并癥及變異、西醫(yī)治療等文獻加以收集整理，以冀對認(rèn)識本病有所幫助。

1 流行病學(xué)

關(guān)于GBS的流行病學(xué)已有多人做過研究，如沈巖［2］等對1975～1995年新樂市GBS病人經(jīng)長期流行病學(xué)趨勢進行分析，并與歐美的流行病學(xué)趨勢進行對照研究，認(rèn)為新樂的GBS明顯不同于歐美的流行病學(xué)特點。其特點是長期發(fā)病率有顯著的波動，出現(xiàn)了兩個流行高峰和一個流行周期，發(fā)病有明顯的夏秋季的季節(jié)性和周期性地區(qū)叢集現(xiàn)象，具有青少年高發(fā)的特點。

2 病因病理

2.1 病因

GBS的病因還不清楚，目前認(rèn)為多種病因可引起本病。文獻中涉及較多的包括巨細胞病毒 (CMV)、非洲淋巴細胞瘤病毒 (EBV)、肺炎支原體 (MP)、乙型肝炎病毒(HBV)和空腸彎曲桿菌 (CJ)，上述感染因子總共占GBS病前感染因子的2/3，CJ是研究最充分的感染因子［3］。目前全球范圍內(nèi)許多研究均提示空腸彎曲菌C.jejuni(Cj)的脂多糖 (LPS)在分子結(jié)構(gòu)上與人類周圍神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)苷脂 (ganglioside)表位之間具有分子模擬現(xiàn)象 (molecular mimicry)，從而導(dǎo)致機體對二者的交叉反應(yīng)產(chǎn)生抗神經(jīng)節(jié)苷脂自身抗體是GBS發(fā)病最常見的原因［4］。

2.2 病理

由于近年來免疫學(xué)的快速發(fā)展，GBS動物模型已經(jīng)建立，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為GBS是由免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)性脫髓鞘性病變。周利民［5］等報道21例患者行腓腸神經(jīng)病理檢查，顯示明顯脫髓鞘病灶17例，軸索變性5例，洋蔥頭樣改變5例，炎性細胞浸潤11例。

3 發(fā)病機制

在GBS發(fā)病機制上，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為細胞免疫在發(fā)病機制中起著十分重要的作用。參與細胞免疫的細胞因子，特別是由巨噬細胞和抗原激活的T淋巴細胞所分泌的TNF2α和IL22，是引起炎癥和自身免疫性組織損傷包括選擇性損害周圍神經(jīng)髓鞘的遞質(zhì)［6］。這些炎癥介質(zhì)及其激活的炎癥細胞可直接對周圍神經(jīng)和Shwann細胞發(fā)揮細胞毒作用［7］。

神經(jīng)節(jié)苷脂是聯(lián)系GBS發(fā)病機制的重要環(huán)節(jié)，近年來，GS在周圍神經(jīng)疾病的研究中受到廣泛重視，國內(nèi)外眾多研究提示某些空腸彎曲桿菌 (CJ)，如0∶19型細胞脂多糖(L PS)成分尤其是唾液酸，在分子結(jié)構(gòu)上與人類周圍神經(jīng)的GS表位之間具有分子模擬現(xiàn)象，從而導(dǎo)致機體對二者的交叉反應(yīng)，產(chǎn)生抗GS抗體，此抗體可能是GBS的發(fā)病機制［8］

4 電生理

張云書［9］等對GBS電生理改變特點進行對照研究認(rèn)為:在電生理上的改變?yōu)閺V泛的、多灶、遠近端神經(jīng)、上下肢均受累;就損傷程度而言遠端受損程度較近端為重，運動神經(jīng)較感覺神經(jīng)易受累。王紅衛(wèi)［10］認(rèn)為運動神經(jīng)較感覺神經(jīng)易受累可能是由于感覺神經(jīng)纖維的髓鞘直徑較大而運動神經(jīng)纖維的髓鞘較薄，后者在免疫反應(yīng)的攻擊中易于脫失而致神經(jīng)傳導(dǎo)的異常。

5 診斷和鑒別診斷

吳江認(rèn)為，GBS的診斷依據(jù)主要是病前1－3周有感染史、急性或亞急性起病并在4周內(nèi)進展的對稱性四肢弛緩性癱瘓和腦神經(jīng)損害;輕微感覺異常;腦脊液蛋白－細胞分離現(xiàn)象。肌電圖檢查，早期F波或H反射延遲或消失。神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，遠端潛伏期延長，動作電位波幅正?；蛳陆?。本病需與脊髓灰質(zhì)炎、急性脊髓炎、周期性癱瘓、重癥肌無力、白喉和肉毒中毒相鑒別［1］。

6 西醫(yī)治療

6.1 一般治療

GBS是神經(jīng)科最常見的急性疾病之一，適當(dāng)?shù)闹С织煼ê妥o理，直接關(guān)系到患者的預(yù)后。呼吸肌麻痹致急性呼吸衰竭、感染、心律失常、自主神經(jīng)功能障礙是患者常見致死的危險因素。因此，重癥病人應(yīng)住監(jiān)護病房，進行呼吸、血壓、心率監(jiān)測;加強呼吸道管理，定期測定肺活量，如果潮氣量＜1 000 ml，應(yīng)及時給予吸氧、插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸;防止感染;鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持;保持大便通暢;加強對癱瘓肢體的護理，防止褥瘡和患肢攣縮畸形;盡早開始康復(fù)治療等。

6.2 血漿置換療法

血漿置換 (p lasma exchange，PE)是最早證實對GBS有效，并已成為GBS治療試驗療效評價的參照［11］。PE包括單重PE，雙重過濾PE(double filtrationp lasma pheresis，DFPP)和免疫吸附PE(immunoadsorp tion p las2ma pheresis，IAPP)［12］。雙重PE和 IAPP治療的指征、時機及次數(shù)同單重PE，且較單重PE具備更多優(yōu)點，故有逐漸取代目前國內(nèi)最常用的單重PE的趨勢。

6.3 免疫球蛋白療法

較多的研究提示患者靜脈注射免疫球蛋白 (IV IG)是治療GBS的有效方法。盡管IV IG價格昂貴，但較PE簡單易行，不需要復(fù)雜設(shè)備，且相對安全，因此已推薦為重型GBS 患者的一線用藥［13］。

6.4 激素治療

目前激素治療GBS尚有一定的爭議，近年來國外采用隨機對照臨床試驗，證明其療效未見優(yōu)于一般治療。且可能有較多的并發(fā)癥，現(xiàn)已不主張應(yīng)用。但近些年來，國內(nèi)使用大劑量激素治療GBS有效，在我國部分地區(qū)仍將激素作為GBS的常規(guī)治療藥物。我們認(rèn)為:激素不作為常規(guī)用藥，但對危重者可以使用，急性進展期的GBS，在大劑量激素治療中，若能阻止病情發(fā)展，可繼續(xù)使用，否則盡早停用。

6.5 免疫抑制劑療法及其他免疫治療方法

當(dāng)應(yīng)用激素治療效果不佳時可選用環(huán)磷酰胺或硫嘌呤等治療。近年來用免疫抑制劑治療GBS有很多報道，朱保佳等［14］以環(huán)磷酰胺為主治療重癥GBS 106例獲得良好效果，總有效率90.6% ，但使用過程中應(yīng)注意骨髓抑制及肝功能損害。

6.6 腦脊液過濾

腦脊液 (CSF)過濾是一種新興的免疫治療方法，有研究發(fā)現(xiàn)CSF過濾能顯著縮短GBS患者的住院時間并減少后遺癥。

6.7 其他療法

馬龍［15］等研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用IV IG聯(lián)合地塞米松治療GBS在肌力恢復(fù)、縮短平均住院天數(shù)方面明顯優(yōu)于單純靜脈注射丙種球蛋白療法。

總之，GBS病因未明，現(xiàn)尚沒有特異性的治療手段，靜脈注射大劑量免疫球蛋白治療研究取得有意義的結(jié)果，應(yīng)作為一線用藥。激素治療雖然仍有爭議，但至今不失為早期可用的治療方法，血漿交換、免疫球蛋白及其它免疫抑制劑等治療均為可選用的治療方法。相信隨著對GBS研究的進一步深入，其治愈率會越來越高。

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