開放性顱腦損傷的救治體會①

翟延青 常月翠

(山西省翼城縣人民醫(yī)院 山西臨汾 043500)

開放性顱腦損傷是指顱腦各層組織(頭皮、顱骨、硬膜和腦組織)均與外界相通的總稱。我院對2004年1月至2008年12月收治的33例開放性顱腦損傷病人采用及時清創(chuàng),個體化治療,救治措施得當(dāng),取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

33例中男性29例,女性4例,年齡10～67歲,平均34.8歲。致傷因素:高處物砸傷12例,交通事故6例,刀砍傷10例,墜傷及擠壓傷3例,爆炸傷2例。入院時GCS評分13～15分26例,9～12分3例,3～8分4例。損傷部位:額部17例,顳部4例,頂部9例,面額部6例,頭部多發(fā)傷畸形3例。病人以青年男性居多。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組病人有頭皮全層裂傷,顱骨骨折,硬膜破裂及腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫,其中伴有額面外傷6例,伴有休克8例。

1.3 治療

本組病人我們采取基礎(chǔ)生命支持,傷口無菌技術(shù),腦組織早期保護避免二次損傷,綠色通道,縮短手術(shù)時間窗,正規(guī)清創(chuàng),抗生素應(yīng)用,康復(fù)治療等等,均按開放性顱腦損傷規(guī)范程序操作。

2 討論

(1)本組關(guān)于開放性顱腦損傷的,大多數(shù)病人系外力或他傷所致,傷情復(fù)雜現(xiàn)場處置和基礎(chǔ)生命支持很關(guān)鍵,尤其要重視傷口止血腦組織保護,休克糾正以及處置危及病人生命的合并癥。

(2)清創(chuàng)時機的選擇,本組中4例對于病人神志清楚,傷處位于硬腦膜靜脈竇處的骨折或疑有損傷,手術(shù)時間不能常規(guī)按規(guī)定時間操作,先行傷口清創(chuàng)包扎,力爭在短期內(nèi)作充分準(zhǔn)備,頭顱X拍片,CT,MR等相關(guān)檢查,充分評估病人傷情,尤其是稀有血型血源的準(zhǔn)備,以靜脈竇損傷大出血預(yù)案進行手術(shù)程序,效果良好。

(3)對于顱腦開放性損傷合并頜面部損傷嚴(yán)重的病人,本組中先開放氣道,保持通暢,以利氧合,同時便利于手術(shù)麻醉,解決上下頜骨骨折插管困難問題。

(4)對于清創(chuàng)時間的探討大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為清創(chuàng)時間在6～8h內(nèi),但對于傷口污染輕的可48～72h清創(chuàng)[1]本組一例他傷后72h被人發(fā)現(xiàn)來院,傷口感染,經(jīng)過徹底清創(chuàng),充分引流,顱內(nèi)伴發(fā)感染,經(jīng)過治療痊愈出院。

(5)對于顱內(nèi)感染的預(yù)防及處置問題,本組中有2例顱內(nèi)感染,在開放性顱腦損傷病人中,正規(guī)清創(chuàng),術(shù)中術(shù)后常規(guī)廣譜聯(lián)合抗菌素降階梯使用,可有效預(yù)防顱內(nèi)感染發(fā)生率,在顱內(nèi)感染病原菌檢查和藥敏培養(yǎng)之前,我們根據(jù)臨床表現(xiàn)和腰穿化驗結(jié)果,首先給通過血腦屏障的高效藥物,如進口頭孢曲松鈉,腰穿放腦脊液,并鞘內(nèi)注射含小劑量的慶大霉素加地塞米松的生理鹽水,效果滿意。

(6)對于顱腦損傷尤其是面額部損傷顱底重建問題,主要是解決腦脊液漏的問題,本組5例中面額伴有額竇鼻根部開放損傷4例,以凹陷為主,1例伴眼眶上壁伴眉弓粉碎骨折開放損傷,我們常規(guī)冠狀切口,清除碎骨片,常規(guī)處理額竇,手術(shù)由硬膜剪開翻下覆蓋竇到覆蓋竇加修補并應(yīng)用生物膠黏合技術(shù)應(yīng)用,效果良好無一例漏發(fā)生,關(guān)于球后硬膜撕裂,修補加肌膜填塞,防止球后漏發(fā)生,導(dǎo)致眼球一系列并發(fā)癥的發(fā)生,通過處理效果滿意。

(7)關(guān)于防止腦脊液漏引流問題探討,本組我們常規(guī)硬腦膜內(nèi)外各放一根引流管,內(nèi)外引流,拔管順序是先外后內(nèi),根據(jù)引流量決定拔管時間,本組硬腦膜外拔出時間48～72h,硬腦膜下引流拔出時間72～96h。

(8)腰穿時機的把握,本組拔出硬腦膜下引流后作為腰穿的時間,但要注意傷口問題,如果感染先行處理局部,防止腰穿逆行感染,其次拔管前觀察引流液顏色和量,顏色無色透明可拔,量多抬高引流管,促進腦脊液吸收,拔出后即可腰穿促進腦脊液循環(huán),防止腦脊液漏發(fā)生,如果病人發(fā)熱,及時化驗引流的腦脊液,疑似顱內(nèi)感染,拔出引流管,腰穿放液,鞘內(nèi)注射。

(9)減壓窗的問題,開放性顱腦損傷徹底清創(chuàng),就減壓窗本組根據(jù)病人術(shù)前評估和術(shù)中情況采取骨窗擴大減壓與否,本組經(jīng)驗是充分使腦組織無張力或不受壓,對于發(fā)生在額葉伴有挫裂傷時,臨床上因為生命體征改變不明顯,一旦導(dǎo)致腦中心疝,后果嚴(yán)重,認(rèn)為遇到此類病人積極減壓挽救生命,本組早期手術(shù)干預(yù),病人恢復(fù)效果好。

總之,開放性顱腦損傷的救治涉及各個學(xué)科配合問題,及時有效實施救治措施,是保證病人生命的基礎(chǔ),針對個體化方案,各種預(yù)案的準(zhǔn)確把握,是減少病人并發(fā)癥和減少殘疾的關(guān)鍵所在。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].湖北:湖北科技出版社,1998:5,318～319.