鼻內(nèi)窺鏡下硬膜外麻醉導(dǎo)管治療淚道堵塞臨床體會(huì)

韋新文

(廣西壯族自治區(qū)大化縣人民醫(yī)院五官科 廣西大化 530800)

淚道阻塞是眼科常見病,其臨床表現(xiàn)為溢淚及溢膿等癥狀,常給患者帶來身心痛苦;同時(shí)可作為感染病灶,易致角膜潰瘍及眼部手術(shù)的感染。對(duì)此病,其治療目的是恢復(fù)或重建淚道的功能,非手術(shù)療法簡(jiǎn)便,但治療效果差;而手術(shù)治療方法可提高療效,但損傷大、操作復(fù)雜,顏面部易遺留瘢痕[1～2]。我院從2006年9月至2009年1月對(duì)一些不接受手術(shù)治療的患者,采用以在鼻內(nèi)窺鏡下淚道探通后用硬外麻醉管行淚道置管及規(guī)則注入藥物進(jìn)行治療,取得較好效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組67例75只眼淚道阻塞患者,其中69例單眼,6例雙眼;男15例17只眼,女52例58只眼,年齡由37～71歲,平均49歲,病程4個(gè)月到25年。

1.2 適應(yīng)證

淚小管及淚總管阻塞和單純鼻淚管阻塞;淚道沖洗溢膿及下鼻道粘連、息肉者為禁忌證。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前行鼻內(nèi)窺鏡檢查,排除鼻腔疾患,如有下鼻道息肉或下鼻道粘連,影響鼻淚管開口的下鼻道疾患,應(yīng)先予手術(shù)治療。手術(shù)前3d,術(shù)眼滴0.3%氧氟沙星眼水,1次/4h,并每日用生理鹽水5mL+慶大霉素8萬U+地塞米松5mg溶液沖洗淚道1次,用1%麻黃素液滴患側(cè)鼻腔,每日2～3次。

1.4 方法

手術(shù)門診進(jìn)行,術(shù)前30min用慶大霉素8萬U+地塞米松5mg+生理鹽水5mL充分沖洗淚道,1%地卡因加腎上腺素棉片置入患側(cè)的下鼻道,收斂下鼻甲和麻醉鼻腔粘膜,病人取仰臥位,常規(guī)1%地卡因眼液行淚小點(diǎn)表麻,2%利多卡因1mL作術(shù)側(cè)鼻睫神經(jīng)麻醉,以淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)大下淚點(diǎn),自下淚小管推進(jìn)帶有沖洗功能淚道探針,觸及骨壁后上轉(zhuǎn)90°,然后往鼻淚管推進(jìn),觸及阻塞部位后,慢慢旋轉(zhuǎn)探針探通阻塞部位,在鼻內(nèi)窺鏡下見下鼻道鼻淚管開口露出探針頭,然后用加熱融化四環(huán)素可的松眼膏自穿刺針注入淚道,邊注入邊退出穿刺針,備已消毒硬膜外腰麻管,取盲端約10cm,內(nèi)置扁桃體鋼絲,將硬膜外腰麻管置入已經(jīng)探通淚道,在鼻內(nèi)窺鏡下將其下端留于下鼻道,上端淚點(diǎn)外留2cm左右,固定于下瞼,并囑患者注意自我保護(hù),每周以慶大霉素針8萬U和地塞米松針5mg沖洗淚道,留管期間用抗生素及激素眼水點(diǎn)眼,術(shù)后口服抗生素、強(qiáng)的松3d,術(shù)側(cè)鼻腔滴1%夫嘛滴鼻液,每周在鼻內(nèi)窺鏡下觀察術(shù)側(cè)下鼻道,如有分泌物,及時(shí)清理,并用慶大霉素8萬U+地塞米松5mg+生理鹽水5mL充分沖洗淚道1次。留置約4周后拔出硬膜外腰麻管,一邊緩慢拔管一邊自硬膜外腰麻管注入加熱融化后的四環(huán)素可的松眼膏注入淚道,此后每周自下淚小管注入淚道,共1個(gè)月左右。

2 結(jié)果

2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈:無溢淚溢膿,淚道沖洗通暢;有效:溢淚癥狀減輕,淚道沖洗通暢;無效:導(dǎo)管留置脫出,1個(gè)月后沖洗淚道不通。

2.2 治療結(jié)果

3個(gè)月后,其中69只眼治愈,占92.0%;5只眼有效,占6.7%;1只眼在導(dǎo)管留置期間脫出,1個(gè)月后沖洗淚道不通,無效,占1.3%。

3 討論

本縣為大石山區(qū)貧困縣,淚道阻塞是眼科的常見病,易發(fā)展為急、慢性淚囊炎,嚴(yán)重者可造成化膿性角膜炎,角膜穿孔,眼內(nèi)炎甚至失明,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。由于淚道本身纖細(xì),黏膜嬌嫩,一旦損傷或發(fā)炎極易形成瘢痕粘連,最終造成淚道狹窄或阻塞。我科為眼耳鼻咽喉綜合科室,門診配有耳鼻咽喉內(nèi)窺鏡系統(tǒng),近3年來,我科采用在鼻內(nèi)窺鏡下淚道探通后留置硬外麻醉管,拔管后淚道內(nèi)注入四環(huán)素可的松眼膏治療淚道阻塞效果良好,方法簡(jiǎn)單。

淚道阻塞經(jīng)機(jī)械探通,組織損傷的修復(fù)從損傷到瘢痕完全軟化需3～6個(gè)月,置管1個(gè)月僅僅是讓損傷的淚道度過了上皮修復(fù)階段,為防止其在瘢痕收縮階段重新形成粘連,應(yīng)用四環(huán)素可的松眼膏不僅起到機(jī)械支撐作用,而且有抗炎抗感染預(yù)防瘢痕粘連的作用,價(jià)格還便宜。

治療淚道狹窄或阻塞,單純淚道探通沖洗、單純淚道置管、掛線等成功率較低;淚道激光、淚道電離子治療雖然具有成功率高,出血量少,并發(fā)癥少,顏面不留瘢痕等優(yōu)點(diǎn),但設(shè)備昂貴,基層醫(yī)院難以開展;淚道永久置管和淚囊鼻腔吻合術(shù)一旦復(fù)發(fā)處理起來比較困難,其成功率在82%～97%之間[1～4],與淚道探通后留置硬外麻醉管,拔管后淚道內(nèi)注入四環(huán)素可的松眼膏的方法治療淚道阻塞相比療效沒有明顯差異。淚道探通后留置硬外麻醉管,拔管后淚道內(nèi)注入四環(huán)素可的松眼膏的方法治療淚道阻塞效果良好,方法簡(jiǎn)單,不需要昂貴的設(shè)備,值得推廣。

淚道探通術(shù)臨床應(yīng)用較廣,國(guó)內(nèi)有不少報(bào)道。傳統(tǒng)的淚道探通術(shù)由于淚道探通術(shù)后,淚道組織受到不同程度的損傷,原來阻塞的部分在淚道探通時(shí)形成新鮮創(chuàng)面,在拔出淚道探針后,受傷部分重新貼近,有時(shí)創(chuàng)面發(fā)生水腫、滲出、血管增生形成疤痕組織,粘連更加明顯,使淚道再度阻塞,淚道探通失敗。本法中采用帶有沖洗功能淚道探針作為探條,其管頭及管身圓鈍、光滑,距管頭約3mm有兩個(gè)側(cè)孔,探通時(shí)可以大大減少對(duì)淚道粘膜上皮細(xì)胞的損傷,退針過程自針中往淚道注入四環(huán)素可的松眼膏,可起到潤(rùn)滑及抗炎作用,用硬膜外麻醉管作為留置管,其管頭及管身亦圓鈍、光滑,置入淚道時(shí)不會(huì)對(duì)淚道粘膜再損傷,它留置的時(shí)間內(nèi)可以作為淚道管腔的支架,讓淚道粘膜在探通時(shí)形成的創(chuàng)面初步修復(fù)[5],退出穿刺針及拔管時(shí),一邊緩慢退針或拔管一邊注入四環(huán)素可的松眼膏,不但可抗菌消炎,眼膏內(nèi)在淚道內(nèi)滯留時(shí)間持久,延長(zhǎng)了藥物作用時(shí)間,并具有擴(kuò)張、支撐淚道,隔離粘膜創(chuàng)面和潤(rùn)滑淚道的作用,便于炎癥消退后淚道的修復(fù)、重建,避免粘連和預(yù)防感染,從而恢復(fù)排淚功能,同時(shí)規(guī)則注入慶大霉素、地塞米松混合液,可以減少淚道粘膜的水腫、滲出、炎癥、疤痕組織形成以及激素驟減而引起的反跳,對(duì)急性和慢性炎癥有較好療效。術(shù)前行鼻內(nèi)窺鏡檢查,可排除或先治療下鼻道疾患,以保證術(shù)后鼻淚管開口通暢,另在鼻內(nèi)窺鏡下操作,可以防止探通及置管過程中形成假道,術(shù)后在鼻內(nèi)窺鏡下定期檢查鼻淚管開口,可清理鼻淚管開口分泌物保證術(shù)后鼻淚管開口通暢。行淚道探通并用硬外麻醉管置管,置管期間規(guī)則用慶大霉素、地塞米松混合液沖洗淚道,拔管后注入眼膏,起到了良好的防止淚道阻塞部位探通后再粘連的作用,操作簡(jiǎn)單、安全、有效且無并發(fā)癥,可重復(fù)操作,患者不用住院,花費(fèi)少、痛苦小,避免了一些手術(shù)治療創(chuàng)傷,特別適用于基層醫(yī)院和不宜手術(shù)患者,不失為治療淚道阻塞的一種好方法。

治療中,我們發(fā)現(xiàn)病程長(zhǎng),反復(fù)進(jìn)行過淚道探通的患者,插管不易成功,且易形成假道,其主要原因是淚道黏膜粘連嚴(yán)重,而最終導(dǎo)致治療無效。在插管成功患者的治療過程中,留置硬膜外麻醉導(dǎo)管過程可出現(xiàn)導(dǎo)管自行滑脫,如此時(shí)淚道沖洗已通暢,不需再次插管,否則應(yīng)及時(shí)再次插入導(dǎo)管。在拔管后,可出現(xiàn)淚小點(diǎn)外翻,因?qū)Ч苓^硬所致,多可于拔管后自行恢復(fù)。術(shù)前有慢性淚囊炎患者,療效不理想,應(yīng)盡可能的使用抗生素控制淚囊炎癥,后再進(jìn)行插管治療,效果較理想。充分做好插管前準(zhǔn)備,包括治療原發(fā)病,有熟練的操作技術(shù),合適的器械物品,是治療成功的要條件。

[1] 王智崇,陳家祺.鼻淚管阻塞治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2001,19:3～6.

[2] 劉巖,張勁松.激光淚道成形術(shù)治療阻塞性淚道疾病的療效觀察[J].中華眼科雜志,2003,9:533～536.

[3] 李鳳鳴.眼科全書上冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996.

[4] 李鳳鳴,王成業(yè).眼手術(shù)并發(fā)癥原因與處理[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1998.

[5] 劉家琦,李鳳鳴.實(shí)用眼科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:285.