宮頸癌高危因素及檢測的研究進(jìn)展①

李英偉 劉海枝

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 內(nèi)蒙古包頭 014010; 2.內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市第三醫(yī)院婦產(chǎn)科 內(nèi)蒙古赤峰 024000)

宮頸癌(cancer of cervix)是全球婦女中最常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率僅次于乳腺癌在世界范圍內(nèi)居女性惡性腫瘤第2位,在發(fā)展中國家和地區(qū)則居第1位[1]。據(jù)統(tǒng)計,每年全球有新增病例45.9萬,其中我國13.15萬,占全世界發(fā)病人數(shù)的1/3[2]。這嚴(yán)重威脅著女性健康。與其他惡性腫瘤相比,宮頸癌具有明確的致病因素和較長的可逆轉(zhuǎn)的癌前病變期,是可以預(yù)防的癌腫。近年來,針對宮頸癌患病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢,本文對宮頸癌及其癌前病變病因及篩查方法的研究進(jìn)展總結(jié)如下,以便更好地指導(dǎo)宮頸癌的防治工作,預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。

1 宮頸癌發(fā)生的高危因素

正確評價各危險因素在宮頸癌發(fā)病中的作用,將為宮頸癌的防治提供可靠信息與有利措施,有助于降低宮頸癌的發(fā)病,從而使宮頸癌的危險因素的研究顯得尤其重要。

1.1 性行為異常

宮頸癌是一種感染性疾病,初次性交年齡低,有多個性伴侶及性生活紊亂,性衛(wèi)生不注意等和宮頸癌關(guān)系密切。在一個多世紀(jì)以前人們就發(fā)現(xiàn)修女患宮頸癌是極其罕見的。有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)性伴侶數(shù)≥6個且初次性交年齡在15歲以前則患宮頸癌的危險性上升5～10倍以上?？赡苁怯捎谀贻p女性生殖道發(fā)育不成熟,宮頸黏膜對一些致癌物質(zhì)、細(xì)菌、病毒的作用敏感,易導(dǎo)致鱗狀上皮化生、不典型增生、原位癌、浸潤癌的發(fā)生。此外,與有陰莖癌、前列腺癌或其性伴侶曾患宮頸癌的高危男子有性接觸的婦女,易患宮頸癌[3]。

1.2 性傳播疾病

在性傳播疾病中,HPV感染、陰道滴蟲病與宮頸癌的發(fā)生率增加有關(guān),可能是通過性接觸引起病毒感染所致。人類乳頭瘤病毒(HPV)、單純皰疹病毒2型(HSV-Ⅱ)、巨細(xì)胞病毒(CMV)、衣原體、細(xì)菌等進(jìn)人生殖道,在宮頸糜爛面反復(fù)感染,使子宮頸進(jìn)行性損傷及發(fā)育不良而誘發(fā)宮頸癌[4]。Steben等研究顯示,HPV感染與5.2%的腫瘤相關(guān),其中HPV感染是宮頸癌發(fā)病的最起始原因和必需的因素,沒有HPV,宮頸癌就不可能發(fā)生。

1.3 社會因素

我國是宮頸癌的高發(fā)國家,宮頸癌的分布存在著明顯的地區(qū)、種族和民族間的差異。有關(guān)宮頸癌社會經(jīng)濟狀況的研究主要包括受教育程度、經(jīng)濟收入、職業(yè)、衛(wèi)生服務(wù)資源、營養(yǎng)狀況等。Khan等2005年對5060名宮頸細(xì)胞學(xué)可疑或中度異常的婦女進(jìn)行追蹤觀察,得出受教育程度低,健康預(yù)防意識差者,患宮頸癌前病變和宮頸癌的可能性越大。此外吸煙、營養(yǎng)素缺乏如維生素A、維生素C等攝入不足,葉酸缺乏與宮頸癌發(fā)生有一定聯(lián)系。一項最新的研究表明機體的葉酸水平降低可增加宮頸癌前病變及宮頸癌的危險性。

1.4 孕產(chǎn)次

根據(jù)既往的流行病學(xué)研究,早婚、早育、流產(chǎn)次數(shù)多等,易增加發(fā)生宮頸癌的危險。有報道陰道分娩≥4次者較≤1次者患病危險性增加2倍。此相關(guān)性可能為多次妊娠分娩,對子宮頸的刺激與損傷,致使移行帶區(qū)活躍的未成熟細(xì)胞或增生的鱗狀上皮細(xì)胞不典型增生,進(jìn)而可發(fā)展為宮頸癌。根據(jù)病理生理學(xué)特點,宮頸癌及其癌前病變的發(fā)生與子宮頸移行帶內(nèi)的上皮再生與修復(fù)過程中產(chǎn)生的基因突變有關(guān)。

1.5 肥胖

體內(nèi)脂肪積累過多會增加雌激素的合成與分泌,從而易引發(fā)宮頸癌。據(jù)研究發(fā)現(xiàn),體重超重者與正常體重者相比,患宮頸癌的危險會增加1倍。

1.6 腫瘤家族史和長期口服避孕藥也是不容忽視的危險因素

近來WHO國際癌癥研究會(IARC)的一項研究發(fā)現(xiàn),長期服用避孕藥的婦女發(fā)生宮頸癌的危險是未服用者的3～4倍。其致癌機制尚不清楚,可能原因是避孕藥除了能使宮頸內(nèi)膜微腺體過度增生外,還能增加宮頸外翻發(fā)生率,使暴露在陰道內(nèi)的宮頸內(nèi)膜易受到致癌物質(zhì)刺激。此外有研究顯示,有腫瘤家族史者發(fā)生宮頸癌的危險性比無家族史者高1.59倍,表明宮頸癌可能具有遺傳易感性。

2 篩查方法

宮頸癌作為一種可預(yù)防、可治愈的疾病,關(guān)鍵是做好篩查工作,理想的篩查方案應(yīng)是多種篩查技術(shù)相結(jié)合,最大限度地降低宮頸癌對婦女生命和健康的威脅。

2.1 細(xì)胞學(xué)檢查

2.1.1 傳統(tǒng)的巴氏涂片 該方法的具體操作過程為臨床醫(yī)師在患者宮頸外口鱗柱上皮交界處,以宮頸外口為圓心,用刮板輕輕刮取1周后涂于玻璃片上,經(jīng)95%酒精固定后染色,閱片。國外有報道,傳統(tǒng)巴氏涂片因收取標(biāo)本不完整、涂片質(zhì)量不均勻,有過厚遮蓋了不正常的細(xì)胞等原因,存在50%的假陰性。

2.1.2 液基薄層細(xì)胞學(xué) 液基薄層細(xì)胞學(xué),即通過技術(shù)處理去掉涂片上的雜質(zhì),直接制成清晰的薄層涂片,使閱片者更容易觀察,其診斷準(zhǔn)確性比傳統(tǒng)法高。目前有ThinPrep法和AutoCyte Prep法2種。

(1)液基膜式薄層細(xì)胞學(xué)檢測系統(tǒng)(thin prep cytologic test,TCT):主要方法是用頸管刷將宮頸脫落細(xì)胞洗入放有細(xì)胞保存液的小瓶中,刮片毛刷在小瓶內(nèi)攪拌數(shù)十秒鐘,再通過高精密度過濾膜過濾后,取濾后的上皮細(xì)胞制成直徑為20mm薄層細(xì)胞于載玻片上,95%酒精固定,經(jīng)巴氏染色、封片,閱片,按TBS法(the bethesda system,TBS)作出診斷報告。Martha等曾報道,TCT可以檢出92.9%的HSIL和100%的SCC。同時,趙靜淳等學(xué)者提出液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測可用于孕期宮頸防癌檢查。如果把產(chǎn)前檢查作為宮頸防癌普查的良好時機,將會使更多婦女受益。

(2)液基細(xì)胞學(xué)檢測系統(tǒng)(liquid-basedcytologic test,LCT):基本方法是將采集器直接放入裝有細(xì)胞保存液的收集瓶中,通過離心后,經(jīng)自然沉淀將標(biāo)本中的黏液、血液和炎性細(xì)胞分離,收集余下的上皮細(xì)胞制成超薄層細(xì)胞于載玻片上。每次可以同時處理48份標(biāo)本,并在全自動制片過程中同時完成細(xì)胞染色,達(dá)到更高質(zhì)量及更高效率。這種技術(shù)將閱片范圍縮小到直徑13mm內(nèi),這樣可使細(xì)胞學(xué)專家更容易觀察每個視野,從而明顯降低假陰性率。

2.2 陰道鏡檢查

當(dāng)臨床可疑或細(xì)胞學(xué)檢查異常時往往建議進(jìn)行陰道鏡檢查。陰道鏡是一種備有強力光源的內(nèi)窺鏡,從視覺和組織學(xué)上確定宮頸和下生殖道的狀況,全面觀察鱗狀細(xì)胞交界處和移行帶,評定其病變,確定活檢部位并取活體組織,做出組織學(xué)診斷,提高對宮頸癌和癌前病變診斷的準(zhǔn)確性。有學(xué)者認(rèn)為陰道脫落細(xì)胞學(xué)和陰道鏡聯(lián)合應(yīng)用,是篩選和診斷宮頸癌前病變的有效和可靠手段。但陰道鏡也有一定的局限性,如病變位于宮頸管內(nèi)或絕經(jīng)后子宮頸組織失去彈性也會影響檢查結(jié)果,且也不能鑒別有無浸潤,必要時需做頸管搔刮術(shù)或錐切術(shù)以協(xié)助診斷。

2.3 病毒學(xué)檢測HPV-DNA檢測法

目前,HPV檢測方法有細(xì)胞學(xué)法、斑點印跡法、原位雜交法、Southern雜交法、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)法和雜交捕獲法。2004年世衛(wèi)組織確認(rèn)人乳頭瘤病毒(HPV)感染是子宮頸癌致病因素。依據(jù)HPV型別與癌變發(fā)生危險性的高低分為低危型HPV感染和高危型HPV。持續(xù)性感染高危型HPV是宮頸癌前病變和宮頸癌發(fā)生發(fā)展的一個必要條件。

3 組織學(xué)檢查

組織病理學(xué)檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。對陰道細(xì)胞學(xué),陰道鏡檢查可疑或陽性,對臨床表現(xiàn)可疑宮頸癌均應(yīng)行組織學(xué)檢查,這是常用的獲得病理組織學(xué)診斷的方法。

3.1 宮頸活檢

手術(shù)應(yīng)在陰道鏡下進(jìn)行,先行醋酸和碘試驗,選擇病變最重的部位取材。活檢應(yīng)包括可疑部位、鱗柱交界部位或診斷為癌部位,常規(guī)取材4點,選取的組織也應(yīng)有一定深度,包括上皮及足夠的間質(zhì)。標(biāo)本標(biāo)記清楚、分別放置。若宮頸刮片為Ⅲ級或以上,但宮頸活檢陰性時,應(yīng)予宮頸管搔刮送病理。

3.2 宮頸錐切術(shù)

錐切也是宮頸病變的治療方法,當(dāng)宮頸刮片多次為陽性,而宮頸活檢為陰性或活檢為原位癌,但不能排除浸潤癌時,需做宮頸錐切,切除的組織送病理檢查。其在宮頸病變的診斷中居重要地位,包括傳統(tǒng)的冷刀(CKC)和宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)。戴麗玉證實LEEP手術(shù)的手術(shù)操作簡單、時間短、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少,是目前診斷及處理CIN的好方法。

綜上所述,宮頸癌前病變及宮頸癌的發(fā)生發(fā)展是一多因素共同作用的結(jié)果。但通過堅持對高危人群要做好宣教和隨訪工作,提高高危人群的防病和自我保健意識;通過堅持定期進(jìn)行婦科檢查,積極治療婦科疾病,篩查早期診治的女性生殖器惡性腫瘤;通過堅持細(xì)胞學(xué)、陰道鏡、組織學(xué)三階梯式的診斷程序的綜合運用等,能夠比較全面而準(zhǔn)確地進(jìn)行子宮頸疾病早期預(yù)防和診斷。

[1]Schiffman M H, Brinton L A.The epidemiology of cervical carcinogenesis[J].Cancer,2006,76(10Supp l):1888～1901.

[2]Pankin D M,Pisan I P, Ferlay J.Estinates of the worldwide incidence of 25 major cancers [J].Int Cancer,2007,80(6):827～841.

[3]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:263.

[4]李隆玉,李誠信.宮頸癌的預(yù)防及普查[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(3):151.