上海市黃浦區(qū)1例人感染高致病性禽流感病例現(xiàn)場流行病學(xué)分析

沈福杰,周建軍,陳 軍,戴紅勤,宿 飛,吳維壽,李燕婷,吳寰宇

2.上海市黃浦區(qū)衛(wèi)生局;

3.上海市疾病預(yù)防控制中心;

上海市黃浦區(qū)1例人感染高致病性禽流感病例現(xiàn)場流行病學(xué)分析

沈福杰1,周建軍1,陳 軍1,戴紅勤2,宿 飛1,吳維壽1,李燕婷3,吳寰宇3

2.上海市黃浦區(qū)衛(wèi)生局;

3.上海市疾病預(yù)防控制中心;

Email:judysfj7@126.com人感染高致病性禽流感是由H5N1血清型引起的禽流感,其發(fā)病率和死亡率都很高,危害巨大。

1997年中國香港首次證實(shí)禽流感病毒(H5N1)感染人類以后,世界各地相繼報(bào)道了多例禽流感病毒感染人并導(dǎo)致死亡事件,禽流感病毒已對人類健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅,引起了全世界的關(guān)注〔1-3〕。上海市黃浦區(qū)在2006年3月首次發(fā)現(xiàn)1例人感染高致病性禽流感病例,現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查方法對病例及密切接觸者進(jìn)行流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查,感染溯源調(diào)查,密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察。個(gè)案調(diào)查表的內(nèi)容、密切接觸者的判定、調(diào)查和醫(yī)學(xué)觀察方法按照《上海市預(yù)防和控制人感染高致病性禽流感工作預(yù)案》(2005年修訂)和衛(wèi)生部《人禽流感疫情預(yù)防控制技術(shù)指南(試行)》進(jìn)行。病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)生部《人禽流感診療方案(2005版修訂版)》和《上海市預(yù)防和控制人感染高致病性禽流感工作預(yù)案》(2005年修訂)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 病毒核酸檢測 采集該病例的咽拭子和氣管分泌物樣本,在生物安全Ⅱ級實(shí)驗(yàn)室內(nèi)采用 RTPCR方法進(jìn)行核酸檢測。核酸抽提試劑采用QIAamp Viral RNA Mini Kit;RT-PCR反應(yīng)體系采用 QIAGEN OneStep RT-PCR Kit;引物根據(jù)WHO推薦的序列自行合成。檢測甲型流感病毒通用引物及H5亞型的HA片段,H5HA-F920 5'-GCCAT TCCACAACATACACCC-3' H5HAR1138 5'CTCCCCTGCTCAT TGCTATG-3'復(fù)檢由上海市疾病預(yù)防控制中心完成,用RT-PCR法對核酸進(jìn)行亞型的鑒定。確診由國家流感中心完成,對H5N1流感病毒的分離鑒定。

2 結(jié) 果

2.1 流行病學(xué)調(diào)查

2.1.1 基本情況 患者某某,女,29歲,已婚,廣東省陸河縣人,外來務(wù)工人員。2006年2月17日首次自廣東乘坐火車來滬,3月13日發(fā)病,3月21日就診于市九醫(yī)院,3月24日確診為人感染高致病性禽流感確診病例。

2.1.2 發(fā)病診療經(jīng)過和臨床救治 患者自3月13日19時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒癥狀,并于3月14日晚和丈夫同去某藥店購買感冒藥。由于癥狀未見減輕,3月15日上午8時(shí)多,患者因發(fā)熱2天、頭痛、畏寒等癥狀再次由其丈夫陪同,前往黃浦區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分診部就診,白細(xì)胞:4.8×109/L,中性:62%,淋巴:30%。給予諾氟沙星、安乃近、抗病毒口服液等治療,就診后返回工地住處。3月16日～3月17日,患者均在工地住處,未曾外出。

3月18日上午10時(shí)左右,患者由其丈夫陪同到曙光醫(yī)院就診,主訴:發(fā)熱4～5天,體溫 38℃,伴咳嗽、咽痛,痰色黃。當(dāng)時(shí)內(nèi)科護(hù)士為其測量體溫未見發(fā)熱,未在病歷上記錄,患者就診時(shí),未提供其既往病史。體檢時(shí),患者神清、氣平,心率、血壓均正常,右肺呼吸音粗,未及明顯羅音,胸透顯示“右下肺部大片滲出陰影”,醫(yī)生診斷為“右下肺炎”,給予青霉素、先鋒霉素(后又加用丁胺卡那霉素)等藥物進(jìn)行治療,并囑攝片、檢測血常規(guī)和住院,但均被患者及其家屬拒絕。10時(shí)30分～11時(shí)30分患者在急診補(bǔ)液室進(jìn)行補(bǔ)液后,即返回工地住處。

3月19日上午9時(shí)～12時(shí),患者再次由其丈夫陪同前往曙光醫(yī)院急診補(bǔ)液室補(bǔ)液,補(bǔ)液結(jié)束后,亦返回工地住處。3月20日15時(shí)左右,患者仍由其丈夫陪同,前往曙光醫(yī)院,掛號后仍請3月18日的接診醫(yī)生就診。當(dāng)時(shí)護(hù)士為其測得體溫為39.2℃,其主訴有咳嗽、寒戰(zhàn)、痰色黃、氣急現(xiàn)象,體檢神清、氣平、唇紺,心率齊、血壓正常,兩肺呼吸音粗,左肺呼吸音下降,再次胸透結(jié)果兩中下肺見片狀模糊影,右肋膈角變鈍,診斷意見“兩肺炎癥,右下胸腔少量積液”,建議攝片;血常規(guī)檢查:白細(xì)胞 1.7×109/L,中性76.6%,淋巴23%。接診醫(yī)生根據(jù)病情和胸透及血常規(guī)檢查結(jié)果建議其入院治療,遭到患者和其家屬的拒絕。但患者仍于當(dāng)日15時(shí)30分～17時(shí)留院再次補(bǔ)液,補(bǔ)液結(jié)束后即離開醫(yī)院返回工地住處。

3月21日中午12時(shí),患者因出現(xiàn)咳嗽、氣急,前往第九人民醫(yī)院就診,入院時(shí)體溫為37.0℃,出現(xiàn)明顯紫紺、神萎、咽紅,心率 100次/分,呼吸 20次/分,血壓 85/55mmHg,血氧飽和度35%,血常規(guī)檢查:白細(xì)胞 2.2×109/L,中性 72.5%,淋巴24.4%;肺部扣診濁音,聽診兩肺布滿濕羅音,擬“重癥肺炎、休克”收治急診觀察病房。給予抗感染、激素、面罩吸氧、呼吸機(jī)、氣管插管等搶救措施。胸片提示“雙肺廣泛實(shí)變”,考慮“不明原因肺炎”,即啟動(dòng)有關(guān)程序,予以隔離治療。16時(shí)左右第九人民醫(yī)院請瑞金醫(yī)院和長征醫(yī)院專家會(huì)診,專家診斷為“重癥肺炎伴呼吸窘迫綜合癥”,期間患者數(shù)次出現(xiàn)呼吸、心跳停止,動(dòng)脈氧分壓32.4mmHg,二氧化碳分壓40.1mmHg。經(jīng)積極救治無效,患者于18時(shí)45分死亡。

2.1.3 流行病學(xué)調(diào)查情況 患者及其丈夫、弟弟、2位老鄉(xiāng)共5人于2006年2月14日晚離開原籍廣東省陸河縣河口鎮(zhèn)前往深圳,當(dāng)晚留宿深圳市白石州居民樓同鄉(xiāng)處(同鄉(xiāng)無發(fā)熱病史),2月15日11時(shí)55分,患者等5人乘火車來滬,于2月17日16時(shí)抵達(dá)上海,然后打車到老西門新苑工地,并一直居住在工地直至發(fā)病。該工地為商品房建筑工地,其中的一號樓、二號樓有工人居住。整個(gè)工地有工人542人,其中患者所在木工組一共15人(包括患者本人及其丈夫),患者負(fù)責(zé)為木工組工人做飯(其中1人不在組內(nèi)就餐)。在木工組中,除患者及其丈夫住一號樓28層外,其余13人均居住在鄰近工地的市九中學(xué)。工地中的其余527人中的8人,分別居住在一號樓和二號樓,49人居住在工地活動(dòng)房內(nèi),431人居住在市九中學(xué),其余39人為工地管理層的工作人員,均不在工地內(nèi)和市九中學(xué)居住?；颊邅頊局?無禽類及發(fā)熱病人接觸史。據(jù)調(diào)查,患者家中未飼養(yǎng)家禽,家鄉(xiāng)也無家禽死亡現(xiàn)象,患者來滬前在家鄉(xiāng)無接觸發(fā)熱病人史。

患者在工地負(fù)責(zé)為木工組包括愛人、弟弟、小叔子等13人做飯和買菜,和患者一起做飯的還有1名木工,但不一起就餐。據(jù)患者愛人稱,患者來滬后曾去菜場買過4次雞,每次2只,均為光雞,烹飪方式為先煲后炒。所去菜市場為唐家灣菜場,共有6個(gè)曾出售禽類(活雞和光雞)的攤檔,散在分布于患者買菜必經(jīng)的街道兩側(cè),攤主在清晨為顧客提供活禽現(xiàn)場宰殺,據(jù)攤主反映,其所經(jīng)營的活雞由本市“三官堂”禽類批發(fā)市場提供,均來自江蘇海安、如東地區(qū)?；颊邚奈丛谧√幵讱⒒钋?但購買回的光雞的加工、處理、烹飪過程一般均由患者本人完成。根據(jù)目前的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果,患者在發(fā)病前1周曾經(jīng)購買過光雞,煲湯后食用,同食者無發(fā)病?；颊呤鞘状蝸頊?來上海24天后發(fā)病,期間未曾離開過上海,且來滬后居住在上海市的中心城區(qū),除外出買菜外,主要活動(dòng)范圍是在住處和工地,未去過其它地方?；颊咴诠さ爻湍竟そM接觸外,未曾和其他工人接觸,也未接觸外地來滬人員;患者及工地其他人員均未飼養(yǎng)過貓、狗、鳥及家禽等寵物;也沒有病、死禽鳥接觸史及發(fā)熱病人接觸史;患者平時(shí)身體狀況良好,無慢性病及其他重大疾病。

經(jīng)對密切接觸者的排查,目前已掌握的密切接觸者共為65人,分別為市九醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和其他ICU病人共28名、老西門新苑工地工程隊(duì)13人(含患者丈夫及親戚)、老西門分診部醫(yī)務(wù)人員12人、曙光醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員12人。一般接觸者為88人,分別為老西門工地72人、唐家灣菜場16人。

2.1.4 實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢測和尸檢情況 3月21日17時(shí)采集病例的咽拭子、氣管分泌物和血清等樣品,黃浦區(qū)疾病預(yù)防控制中心對檢樣用RT-PCR方法進(jìn)行核酸檢測,實(shí)驗(yàn)室結(jié)果為甲型流感通用引物及H5亞型HA片段引物均為陽性,即將檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告市疾控中心,并立即將血清、咽拭子和氣管分泌物送至市疾控中心實(shí)驗(yàn)室復(fù)核;市疾控中心檢測結(jié)果顯示禽流感H5病毒核酸陽性,同時(shí)送上海市公共衛(wèi)生中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行平行檢測,應(yīng)急檢測結(jié)果為:禽流感病毒通用檢測陽性,禽流感病毒H5型檢測陽性;立即將病例樣品送中國CDC檢驗(yàn),國家流感中心檢測結(jié)果為:咽拭子,H5N1病毒核酸陽性;氣管吸取物,H5N1病毒核酸陽性,病毒分離陽性;3月23日6時(shí)采集尸檢組織(肺、胃、腸、心)開展檢測,檢測結(jié)果H5N1病毒核酸陽性。

2.1.5 主要應(yīng)對措施和預(yù)防控制措施 疫情發(fā)生后,立即根據(jù)市衛(wèi)生局下發(fā)的《上海市人禽流感預(yù)防控制工作預(yù)案》和《上海市不明原因肺炎病例監(jiān)測方案(2005年修訂版)》有關(guān)要求,采取了以下措施:2.1.5.1 高度重視,多部門協(xié)作;報(bào)告及時(shí),反應(yīng)迅速;多次流調(diào),不斷充實(shí)完善。

2.1.5.2 按照有關(guān)預(yù)案的要求,立即對密切接觸者和一般接觸者均實(shí)施醫(yī)學(xué)觀察7天,3月22日、4月21日對密切接觸者和一般接觸者的部分人員進(jìn)行雙份血清學(xué)試驗(yàn),標(biāo)本均送上海市疾控中心進(jìn)行檢測,檢測結(jié)果未見異常。

2.1.5.3 按照預(yù)案要求開展應(yīng)急監(jiān)測與處置,加大應(yīng)急監(jiān)測與處置,擴(kuò)大應(yīng)急監(jiān)測面,加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人禽流感監(jiān)測(對黃浦區(qū)類流感監(jiān)測點(diǎn)醫(yī)院采集類流感病例20份血樣和16份咽試子標(biāo)本,送上海市疾控中心檢測,結(jié)果為陰性),加強(qiáng)對涉禽單位從業(yè)人員人禽流感監(jiān)測(采集16名售禽人員的血樣,結(jié)果為陰性)。

2.1.5.4 對有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者曾經(jīng)出入逗留過的場所進(jìn)行終末性消毒,對密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察隔離區(qū)域采取隨時(shí)消毒的控制措施,做好宣傳教育等。

3 討 論

患者抵滬后至發(fā)病,生活范圍較為局限,接觸人群相對固定,發(fā)病前沒有接觸過發(fā)熱病人,也沒有到過醫(yī)療機(jī)構(gòu),市、區(qū)CDC的監(jiān)測數(shù)據(jù)也尚未顯示有不明原因肺炎病例報(bào)告發(fā)生,沒有確切證據(jù)表明該患者是被人傳染的。患者發(fā)病后密切接觸者均未出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀,患者丈夫在毫無防護(hù)的情況下與其同吃、同住及陪護(hù),部分醫(yī)務(wù)人員也在其發(fā)病期間有過無防護(hù)的接觸,經(jīng)過7天的醫(yī)學(xué)觀察,沒有出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,因此患者也沒有將疾病傳染給其他人。

黃浦區(qū)地處中心城區(qū),由于候鳥的飛行路線是有規(guī)律的,基本可以排除候鳥傳播的可能;另外,患者本人不飼養(yǎng)家禽,其居住的老西門工地也未見家禽養(yǎng)殖,工地也未見死禽?；颊咦噪x開廣東至來上海24天后發(fā)病,一直未曾離開過上海,且來滬后,其一直居住在上海市的中心城區(qū),僅去過菜場買過光雞并處理煲湯。未飼養(yǎng)過貓、狗、鳥及家禽等寵物;也沒有接觸、飼養(yǎng)其他病、死禽鳥的流行病學(xué)史;亦沒有和發(fā)熱病人的接觸史。所以,綜上所述,雖然該病例的可能感染來源不明確,但依然無法排除其具有可疑流行病學(xué)接觸史的可能,因此,患者通過接觸菜場禽類而感染的可能性較大。

患者起病急,有發(fā)熱,并伴有呼吸道癥狀以及急性呼吸窘迫綜合征等較為典型的人禽流感的臨床表現(xiàn);同時(shí)經(jīng)對該患者氣管分泌物檢測,結(jié)果顯示H5亞型禽流感病毒核酸呈陽性;雖然該患者無明確的病、死禽鳥的接觸史,但存在通過接觸菜場禽類而感染的流行病學(xué)史。因此該患者符合《上海市預(yù)防和控制人感染高致病性禽流感工作預(yù)案》中的診斷標(biāo)準(zhǔn),為本市第1例散發(fā)的人感染高致病性禽流感確診病例。

患者于上海市第九人民醫(yī)院就診時(shí)病情嚴(yán)重,入院時(shí)由于體溫37.0℃,未進(jìn)入發(fā)熱門診直接進(jìn)入急診就診,市九醫(yī)院嚴(yán)格按照上海市衛(wèi)生局《關(guān)于下發(fā)〈上海市人禽流感病原學(xué)監(jiān)測方案〉的通知》文件精神,在診療過程中發(fā)現(xiàn)并診斷為重癥肺炎并有呼吸窘迫綜合征的病例,及時(shí)向區(qū)CDC報(bào)告,采集病人血、鼻咽拭子、肺組織標(biāo)本送疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行禽流感相關(guān)病原學(xué)檢測,從而發(fā)現(xiàn)了上海市第一例人感染高致病性禽流感病例。此病在黃浦區(qū)屬首次發(fā)現(xiàn),在全市也是首例。

為進(jìn)一步提高和規(guī)范人禽流感患者的診療工作,衛(wèi)生部要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者,及早開始治療,提高救治水平,降低病死率,提高對傳染病的重視程度,臨床醫(yī)務(wù)人員要拓展傳染病的業(yè)務(wù)知識面。另外,要增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室的檢測手段,使其能在早期得到正確的診斷和有效的治療。

〔1〕郭元吉.人禽流感研究現(xiàn)狀〔J〕.中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志.2004,18(3):294-295.

〔2〕周先志.禽流感病〔J〕.臨床內(nèi)科雜志,1999,16(4):172-173.

〔3〕馮小研,吳敏,侯順利.人禽流感的研究現(xiàn)狀與對策〔J〕.世界感染雜志,2006,6(3):279-280.

R183.3

B

1002-2694(2010)09-0885-03

1.上海市黃浦區(qū)疾病預(yù)防控制中心,上海 200011;

2010-03-21;

2010-05-18