角膜移植聯(lián)合玻璃體切除術(shù)治療復(fù)合性眼外傷的護(hù)理

黃 瓊 陳志雄

武漢大學(xué)人民醫(yī)院（武漢 430060）

各種原因所致的角膜病變合并晶狀體混濁、玻璃體混濁、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)異物存留等是眼科常見(jiàn)的重癥之一，常因缺乏有效的治療方法而導(dǎo)致視力喪失和眼球萎縮，給患者帶來(lái)了極大的痛苦。近年來(lái)，隨著玻璃體切除手術(shù)技術(shù)的不斷完善以及臨時(shí)人工角膜的應(yīng)用，為上述患者的治療提供了可能性[1]。我們2004年3月－2008年9月對(duì)13例角膜病變合并玻璃體視網(wǎng)膜疾病的患者經(jīng)圍手術(shù)期的精心護(hù)理，配合醫(yī)生借助人工角膜行玻璃體切除聯(lián)合角膜移植手術(shù)，取得較好效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共13例（13眼），其中男性9例（9眼），女性4例（4眼）；年齡12～48歲，平均31歲；8眼角膜中央部可見(jiàn)角膜白班，面積約為3～5mm2，5眼角膜大皰樣改變；6眼玻璃體積血或機(jī)化，4眼有視網(wǎng)膜脫離，3眼眼內(nèi)異物存在；外傷史1～32個(gè)月，平均14月；術(shù)前視力均為光感至0.02。手術(shù)前行眼部常規(guī)檢查：測(cè)眼壓、裂隙燈檢查、眼A/B超檢查、眼電生理檢查等。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)消毒鋪巾，球后阻滯麻醉，作上、下直肌牽引縫線固定眼球，縫合Flieringa氏環(huán)于鞏膜面。根據(jù)角膜病變范圍的大小選擇不同直徑的角膜環(huán)鉆，角膜環(huán)鉆的直徑比臨時(shí)人工角膜的直徑小0.25mm。一般選用直徑為8.0mm的臨時(shí)人工角膜，直徑為7.75mm的角膜環(huán)鉆。去除病變角膜組織，將相應(yīng)直徑的臨時(shí)人工角膜旋入植床，沿其邊緣6個(gè)小孔縫合固定。Zeiss手術(shù)顯微鏡下行標(biāo)準(zhǔn)鞏膜三切口，切除混濁晶狀體、玻璃體，有視網(wǎng)膜脫離的以重水復(fù)位視網(wǎng)膜，激光光凝裂孔周?chē)暰W(wǎng)膜，有眼內(nèi)異物的以異物鑷取出異物，然后拆除臨時(shí)人工角膜，將新鮮健康的供體角膜移植片縫合固定欲植床上，行眼內(nèi)氣－液交換，玻璃體腔內(nèi)注入C3F8或硅油，縫合傷口，結(jié)膜下注射萬(wàn)古霉素、地塞米松，包蓋患眼[2]。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后3日給于靜脈滴注抗生素和皮質(zhì)類(lèi)固醇，局部滴用托百士、安賀拉、托吡酰胺眼液，移植片角膜上皮修復(fù)后加用典必殊眼液。半月后給于1%環(huán)孢霉素A滴眼液滴眼?；颊咭话阈韪┡P5～10d。術(shù)后隨訪3～14個(gè)月，平均7個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力 所有患者術(shù)后視力均有不同程度的提高。其中眼前指數(shù)至0.02共2眼，0.02～0.1共6眼，0.1～0.3共5眼。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)中未見(jiàn)明顯并發(fā)癥，術(shù)后3眼眼壓升高，藥物治療后眼壓正常，術(shù)后視網(wǎng)膜均在為位，隨訪期間角膜移植片透明，未見(jiàn)排斥反應(yīng)發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理：本組患者共同特點(diǎn)：①均為嚴(yán)重外傷所致；②均為眼部復(fù)合性損傷，同時(shí)伴有角膜病變、玻璃體病變、視網(wǎng)膜病變；③均為青年至中年人；④視力差，因各種因素的限制，發(fā)病時(shí)間均較長(zhǎng)。因此患者普遍存在悲觀心理，情緒低落，又因?yàn)閷?duì)此手術(shù)方法缺乏了解，往往較緊張，對(duì)術(shù)后復(fù)明缺乏信心。所以手術(shù)前的心理護(hù)理尤為重要。我們向患者及家屬較為詳細(xì)地介紹此聯(lián)合手術(shù)方法的先進(jìn)性、安全性，讓患者認(rèn)識(shí)到復(fù)明的唯一希望就是積極配合醫(yī)生手術(shù)治療，同時(shí)在心理上建立戰(zhàn)勝疾病的信心，相信手術(shù)，相信醫(yī)師，消除緊張焦躁的情緒。另外此聯(lián)合手術(shù)極其精細(xì)復(fù)雜，手術(shù)所需要時(shí)間較長(zhǎng)，我們應(yīng)讓患者知道術(shù)中配合醫(yī)師的重要性。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前3日滴用托百士眼液以清潔結(jié)膜襄，沖洗淚道。囑患者預(yù)防感冒咳嗽，多食新鮮蔬菜水果預(yù)防便秘，保證充足的睡眠。術(shù)前30min口服易思清、醋氮酰胺降低眼壓。

3.2 術(shù)中護(hù)理 （1）患者護(hù)理：此聯(lián)合手術(shù)需鉆取病變角膜組織，所以術(shù)中患者一定要避免咳嗽、憋尿等，以免眼壓驟然升高，眼內(nèi)容物脫出。術(shù)后叮囑患者如有不適應(yīng)可告訴醫(yī)師，以防意外情況的發(fā)生。（2）手術(shù)配合：應(yīng)十分熟悉此聯(lián)合手術(shù)的操作過(guò)程，積極配合手術(shù)醫(yī)師，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)中應(yīng)及時(shí)調(diào)整輸液瓶的高度以控制眼壓。

3.3 術(shù)后護(hù)理 （1）體位護(hù)理：本聯(lián)合手術(shù)因術(shù)中玻璃體腔內(nèi)填充硅油或C3F8氣體，術(shù)后患者需保持俯臥位5～10 d，一方面有利于減輕硅油/C3F8氣體對(duì)角膜的毒性作用，另一方面也有利于眼后極部視網(wǎng)膜的固定。我們既應(yīng)向患者解釋術(shù)后保持俯臥位的必要性和重要性，又必須設(shè)法讓患者盡快適應(yīng)體位變化帶來(lái)的不適感。（2）用藥指導(dǎo)：本聯(lián)合手術(shù)本身對(duì)眼組織刺激性較大，所以術(shù)后炎性反應(yīng)可能較重，我們術(shù)后常規(guī)給予球房注射萬(wàn)古霉素、地塞米松3～5 d。同時(shí)囑患者滴用托百士眼液、典必殊眼液及活動(dòng)瞳孔治療。由于角膜移植術(shù)后存在著發(fā)生排斥反應(yīng)的可能性，所以患者需滴用環(huán)孢霉素A眼液較長(zhǎng)時(shí)間，以預(yù)防可能發(fā)生的排斥反應(yīng)。（3）術(shù)后病情的觀察：術(shù)后仔細(xì)觀察患者眼部的變化,檢查視力、眼壓、角膜透明度、縫線松解等。如患者術(shù)后訴眼脹痛不適、測(cè)量眼壓升高，應(yīng)及時(shí)向主管醫(yī)師報(bào)告，盡早采取措施降低眼壓治療；如術(shù)后3～5d患者訴患眼疼痛紅腫不適，應(yīng)急查血象及眼部檢查排除眼內(nèi)感染的可能性；角膜移植片的排斥反應(yīng)多發(fā)生在術(shù)后半年，所以囑患者長(zhǎng)期用藥的同時(shí)，嚴(yán)格定期復(fù)查。

[1]陳家祺，楊斌，劉祖國(guó)，等.臨時(shí)人工角膜用于嚴(yán)重眼外傷的眼前后段聯(lián)合手術(shù)[J].中華眼科雜志,1998,34(7）：434.

[2]艾明，刑怡橋，楊安懷，等.應(yīng)用臨時(shí)人工角膜行眼前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2004，22(4）：523 ～524.