淺談高血壓的治療

牟曉彤

吉林省臨江市疾病預防控制中心高血壓門診（134600）

1 什么是高血壓

未服用抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過3次不同日血壓測量均達到收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，方可確診為高血壓。高血壓病（心血管內科），臨床主要表現(xiàn)為體循環(huán)血壓持續(xù)升高并伴有心、腦、腎及血管壁的結構與功能的進行性損害，起病及經(jīng)過緩慢，最終死亡原因為心力衰竭、腎功能衰竭及腦血管意外。

2 高血壓患者的初次體檢應盡可能包括以下內容：

2.1 血壓

兩側血壓對比核實，取較高側的數(shù)值。如果兩側血壓的差值＞20mmHg，較低的一側有可能是肱動脈以上的大血管特別是鎖骨下動脈發(fā)生了狹窄，狹窄的原因最常見的是動脈粥樣硬化、阻塞。

2.2 身高、體質量及腰圍

肥胖、尤其是向心性肥胖是高血壓病的重要危險因素，正如俗話所說，腰帶越長，壽命越短。

2.3 用眼底鏡觀察視網(wǎng)膜病變

視網(wǎng)膜動脈的變化可以反映高血壓外周小動脈的病變程度，外周小動脈硬化程度越重、心臟的負荷越重。

2.4 有無頸部血管雜音、頸靜脈怒張或甲狀腺腫大、腹部血管雜音及腫塊、周圍動脈搏動等，以排除繼發(fā)性高血壓。

2.5 心肺檢查以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查等，了解有無高血壓所致的心腦血管并發(fā)癥。

3 高血壓的用藥原則

現(xiàn)在我們高血壓門診治療主要以劉建一教授的NAH綜合治療方案為主，所謂NAH治療方案就是指以小劑量利尿劑為主，配伍β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體抑制劑（ARB）綜合治療的一種方案。這種治療方案的優(yōu)勢就在于從最小劑量開始控制，盡量用最少的藥物將高血壓患者的血壓控制在正常值范圍內，以往單一用藥的弊端，用藥劑量大，對患者的肝腎功能損害亦大，而且用過一段時間之后就會出現(xiàn)抗藥性，而我們聯(lián)合用藥可根據(jù)患者實際情況隨時調節(jié)藥物劑量，而且?guī)追N藥物的不良反應亦可以相互抵消一部分，這就將藥物對人體的損害降至較低水平，下面我就詳細介紹一下這幾類藥物的具體功效[1-3]。

3.1 利尿劑

主要適用輕中度高血壓，尤其老年高血壓（包括老年單純性高血壓、肥胖以及并發(fā)心力衰竭者）有氫氯噻嗪、吲達帕胺、氨苯蝶啶。

排鉀利尿劑注意補鉀，痛風禁忌。血脂異常，妊娠限制應用。

3.2 β受體阻滯劑

有普萘洛爾、美托洛爾（倍他樂克）、阿替洛爾、比索洛爾，卡維的洛爾等單獨應用即能獲得良好的降壓效果，主要適用于輕中度高血壓，尤靜息時心率較快（＞80次/min）中青年患者。哮喘、慢性阻塞性肺疾病、Ⅱ～Ⅲ度AVB、周圍血管病禁忌。高三酰甘油血癥、I型糖尿病、體力勞動者慎用。

3.3 鈣通道阻滯劑（CCB）

降壓作用十分可靠、穩(wěn)定、降壓幅度明顯，且不影響糖、脂代謝并有保護靶器官作用?？捎糜诟鞣N程度高血壓，尤其老年高血壓、伴心絞痛、周圍血管疾病，糖尿病、糖耐量異常，妊娠期高血壓以及合并腎臟損害。

不良反應：10%出現(xiàn)水腫（主要腳踝），硝苯地平引起反射性心率加快。主要有二氫吡啶類（維拉帕米、地爾硫）心力衰竭時限制使用非二氫吡啶類。

3.4 血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)

不僅有效降壓，而且有靶器官保護作用，有卡托普利、依那普利、苯那普利、雷米普利等用來治療輕中度或嚴重高血壓，尤其伴有左心室肥厚，左心室功能不全心力衰竭、心肌梗死后，糖尿病伴有微量尿蛋白，腎臟損害并有蛋白尿等。本藥可安全使用于伴有慢性阻塞性肺氣腫、哮喘、周圍血管疾病、抑郁癥、1型糖尿病，對于嚴重高血壓ACEI或CCB合用有效。

不良反應有3%～22%患者干咳、雙側腎動脈狹窄、單側腎動脈狹窄、高血鉀、嚴重腎功衰竭（血肌酐＞265.5mmol/L即3mg/dL）妊娠梗阻性肥厚性心肌病、嚴重主動脈瓣狹窄禁用。

3.5 血管緊張素Ⅱ受體抑制劑（ARB）

有洛沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、氯沙坦等，主要用于ACEI出現(xiàn)干咳時，洛沙坦有降低血尿酸作用。

前面講了聯(lián)合用藥其優(yōu)點是：藥物的協(xié)同作用可提高療效；幾種藥物共同發(fā)揮作用，可減少各藥的單劑量；減少每種藥物的不良反應，或使一些不良反應互相抵消；使血壓下降較為平穩(wěn)。有些藥物的不良反應可以相互抵消，這主要體現(xiàn)在哪呢？現(xiàn)在我就具體講解一下：我們門診現(xiàn)在主要用硝苯地平、阿替洛爾、氫氯噻嗪、卡托普利這4種藥物，硝苯地平可引起反射性心率加快，而阿替洛爾可使心率變緩，二者一聯(lián)合就可避免患者心率過快或者過慢，氫氯噻嗪有排鉀利尿作用，而卡托普利有使血鉀增高的功效，二者一聯(lián)合，就可避免低鉀或高鉀情況出現(xiàn)，這就使我們的用藥具有一定合理性與安全性。但不同的患者具有不同的體質，而我們的藥物也具有一定的禁忌證，遇到患者不能服用其中某一種藥物的情況下，我們又應該怎么處理呢，下面我就以我的臨床心得，簡單介紹一下，像我們門診不少患者就對硝苯地平有一定的反應，如臉紅、頭脹、頭痛、水腫等，單一臉輕微紅者，我就建議可以繼續(xù)服用，劑量可以再減少一些，同時把卡托普利稍微加大些劑量，療效基本差不多，如果反應嚴重就應停用，可以改換非洛地平或苯磺酸氨氯地平，如果依舊有反應，這類藥物就不能再用，以其他3種藥物為主著手治療；再有3%～22%的患者服用卡托普利干咳，這時我們可以用沙坦類藥物替換它，這種不良反應就會消失，療效一樣得到保障；再有對于初診的患者，我們一定要詢問清楚病史、過敏史，對于禁忌證患者，不能用的藥物一定不要使用，以免造成不必要的傷害。

再有首診患者血壓＞180/110mmHg可舌下含服硝苯地平，降低其危險性，但不能經(jīng)常含服，僅建議第一次使用。

以上就是我在這幾年治療高血壓過程中總結的一些粗淺的經(jīng)驗，僅供大家參考，同時希望大家能給予批評與指正。

[1] 潘曄生.血管緊張素受體拮抗對高血壓血管重構的影響[J].國外醫(yī)學·心血管疾病分冊,2001,28(2):109.

[2] 張金枝.老年純收縮期高血壓[J].臨床心血管病雜志,2002,18(6):241.

[3] 陳友文.纈沙坦與小劑量倍他樂克合用治療高血壓的療效觀察[J].中華臨床醫(yī)學實踐雜志,2006,5(4):339-340.