子宮中隔的臨床診治

黨云杰 張金秋 王秀艷

子宮中隔是兩側(cè)副中腎管融合不全，在宮腔內(nèi)形成中隔。發(fā)生率為0.009% ～12%[1]，占子宮畸形的80%[2]。是指子宮內(nèi)有一中隔，將子宮分為兩部分。中隔子宮易發(fā)生不孕、反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎位異常。中隔子宮的患者也可以懷孕，但是足月正常生產(chǎn)的概率很小。這種婦女妊娠后，往往因早期孕卵著床不良，導(dǎo)致早期流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)，也有的因子宮肌發(fā)育不良，隨著妊娠月期的增加，子宮肌張力差，對胎兒形成壓力，造成中期妊娠的流產(chǎn)或早產(chǎn)。到妊娠后期，由于子宮腔內(nèi)容積較正常子宮小，常常容易發(fā)生胎位不正，如橫位，臀位等異常胎位，分娩的時候容易發(fā)生難產(chǎn)或產(chǎn)后出血。本文具體綜述了子宮中隔的臨床診治方法與效果。

1 子宮縱隔的發(fā)生

子宮中隔是指子宮外形正常，但從宮底至宮頸內(nèi)口或外口有中隔，根據(jù)分隔宮腔的程度分為不完全性及完全性中隔子宮。子宮畸形人群發(fā)生率為4.3%左右，不孕婦女中占3.5%，反復(fù)流產(chǎn)婦女中占13%，而子宮中隔占35%，其中20%～25%的患者妊娠失敗。子宮中隔分為完全性及不全中隔，完全性子宮中隔常合并有陰道縱隔。有時中隔不完全，導(dǎo)致兩個分開的子宮-宮頸間有小通道，故稱不完全中隔子宮。不完全中隔子宮屬于子宮發(fā)育畸形，非妊娠期多無癥。1998年David采用參與正常細(xì)胞凋亡的Bel 2蛋白的單克隆抗體和免疫組織化學(xué)技術(shù)，對Bel 2蛋自在副中腎管組織的表達進行定位研究，發(fā)現(xiàn)中隔子宮組織中Bel 2蛋白缺乏，由此提出“Bel 2蛋白缺乏使中隔退化失敗”這一中隔發(fā)生的新假說[3-5]。

2 子宮中隔的診斷

子宮中隔的診斷包括超聲、宮腔鏡檢查、子宮碘油造影及磁共振（MRI）等。MRI是診斷子宮中隔的好方法，準(zhǔn)確性在95%～100%，但費用相對較高，一般人承受不起。宮腔鏡聯(lián)合超聲檢查診斷符合率宮腔鏡檢查為94%左右，B超87%左右。其中超聲檢查是無創(chuàng)和可重復(fù)性診斷，在包括中隔子宮在內(nèi)的盆腹腔疾病中應(yīng)用廣泛。臨床使用的診斷方法包括經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲（TVS）以及三維超聲。中隔子宮的超聲聲像圖表現(xiàn)為兩個內(nèi)膜回聲區(qū)域，子宮底部無明顯凹陷切跡。超聲診斷的獨特優(yōu)勢是可以同時檢查是否合并泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常。TVS是目前臨床中最常用的診斷方法，經(jīng)陰道掃描更貼近子宮，避免了腹部脂肪的干擾，因而具有較高的診斷準(zhǔn)確率[6-8]。

3 子宮中隔的治療

因子宮中隔患者中只有20%～25%的患者妊娠失敗，所以子宮中隔的手術(shù)適應(yīng)證為：①原因不明的不孕癥者；②有≥2次自然流產(chǎn)史者；③準(zhǔn)備行輔助生殖者[9,10]。

2.2 傳統(tǒng)手術(shù)方法

子宮縱隔是子宮畸形的一種類型，是先天子宮發(fā)育過程中形成的，其存在可致不孕、難孕或懷孕生增加宮外孕及發(fā)生胎停育、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位不正等概率增大在，子宮縱隔孕前最好還是行手術(shù)進行治療為好。不過傳統(tǒng)手術(shù)均需要開腹并切開子宮，對患者創(chuàng)傷大，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥多，患者住院時間較長，術(shù)后恢復(fù)慢，耗費資產(chǎn)多，當(dāng)前臨床應(yīng)用不多。

2.3 腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)

目前，宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)是治療子宮中隔的首選和標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后3個月即可妊娠，且足月后可經(jīng)陰道分娩。宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)后，子宮上皮化過程僅需4～5周，使術(shù)后開始妊娠的時間較開腹手術(shù)明顯縮短。有報道[11]，腹腔鏡監(jiān)視下子宮中隔電切術(shù)后宮內(nèi)放置醫(yī)用生物蛋白膠和水囊與宮內(nèi)放置IUD療效相同，而陰道流血時間和腰腹部疼痛時間短，是宮腔放置IUD的有效替代治療方式[12]。同時具有支架預(yù)防宮腔粘連的作用[13,14]。術(shù)后宮內(nèi)放置節(jié)育器2～3個月并應(yīng)用人工周期2～3個月，術(shù)后8～12周即可妊娠，而且分娩時也不必因此而行剖宮手術(shù)分娩，不過在治療中要注意以下事項[15,16]：①術(shù)前準(zhǔn)備：宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)是子宮腔的整復(fù)性手術(shù)，清晰的手術(shù)視野對保證手術(shù)療效至關(guān)重要。手術(shù)時機宜選擇在早卵泡期，此時子宮內(nèi)膜菲薄，宮腔視野清晰，便于觀察中隔的形態(tài)、把握手術(shù)范圍和對中隔組織切除或分離的深度。手術(shù)前日晚需宮頸軟化預(yù)處理，便于手術(shù)操作。②操作要點：中隔切除或分離之前，宮腔鏡觀察宮腔全貌，明確中隔類型、基底寬度、末端終止部位。手術(shù)操作自中隔末端開始，以環(huán)形或針狀電極橫向左右交替切割或分離直至中隔基底部位，切割或分離應(yīng)注意作用電極的對稱性，不要偏離中隔組織，以免損傷子宮肌壁。③切割深度與術(shù)中監(jiān)護直視下中隔與子宮底肌壁組織沒有明確分界，當(dāng)作用電極切割或分離至中隔基底時，應(yīng)特別注意把握深度，切割或分離過深，可能損傷子宮肌壁致大出血甚至穿孔；但切割或分離過淺，中隔殘留過多將影響手術(shù)療效。因此提倡術(shù)中腹腔鏡監(jiān)護，通過透光試驗判斷切割深度。

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