小劑量順鉑同期放化治療局部晚期宮頸癌

金高娃 李全福

內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院腫瘤科（017000）

對于Ⅱb期以上中晚期宮頸癌，國內(nèi)外大量的宮頸癌同步放化療與單純放療的隨機(jī)分組研究的薈萃分析已證實(shí)，同步放化療較單純放療提高了生存率、降低了30%～50%死亡風(fēng)險，美國國家癌癥研究所已將順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療作為中晚期宮頸癌治療的標(biāo)準(zhǔn)模式[1]。順鉑同步放化劑量強(qiáng)度達(dá)到40mg/（m2·周）時主要毒副反應(yīng)是惡心、嘔吐、骨髓抑制和放射性膀胱炎，能完成4次及以上化療用藥的患者依存率只有58%[2]，為探討低毒高效的放化聯(lián)合治療方式，我們采用順鉑30mg/（m2·周）同期放化進(jìn)行臨床治療，體會如下。

1 資料與方法

1.1 患者情況

2008年5月31日至2009年6月1日共完成18例患者入組，中位年齡42歲，年齡范圍40～69歲，其中Ⅱ期8例，Ⅲ期6例，Ⅳa期4例，均為鱗癌患者?；颊呷虢M前均必須獲取病理學(xué)診斷依據(jù)，胸正側(cè)位片及腹部B超相關(guān)臨床輔助檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；一般情況良好，年齡≤75歲，KPS≥70分，相關(guān)輔助化驗(yàn)無放化療禁忌證。

1.2 治療方法

順鉑30mg/（m2·周），每周放療的第1天同步靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用6周；放療方法：兩組患者外照射放療采用直線加速器盆腔大野DT30Gy后中央擋鉛改為盆腔四野加量照射至DT50Gy，分割劑量180～200cGy/F，常規(guī)分割，盆腔四野照射期間每周局部后裝銥192照射1次，每次劑量6Gy，共6次，A點(diǎn)劑量達(dá)3600cGy。

1.3 療效評價

觀察主要終點(diǎn)指標(biāo)是無進(jìn)展生存期，次要指標(biāo)為總生存期和臨床緩解率，放化同期治療毒副反應(yīng)發(fā)生情況按照RTOG-EORTC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。

1.4 隨訪情況

所有18例患者均完成隨訪，起始時間為隨機(jī)入組時間，隨訪至2010年5月31日，隨訪時間為12～23個月。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效

順鉑同期放化療組CR（完全緩解）8例，PR（部分緩解）7例，SD（穩(wěn)定）3 例，PD（疾病進(jìn)展）0例，總有效率83%，臨床獲益率（CR+PR+SD≥24）89%。

2.2 隨訪12個月終點(diǎn)指標(biāo)

小劑量順鉑同期放化組1年無進(jìn)展生存率和總生存率為78%和94%，1例48歲患者于治療后6個月復(fù)發(fā)，采用異環(huán)磷酰胺聯(lián)合順鉑聯(lián)合博萊霉素方案解救治療有效，后再次進(jìn)展于隨訪12個月時死亡，1年生存率為94%；3例患者盆腔局部復(fù)發(fā)，1例患者腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為 17 %（3/18）和6 %（1/18）。

2.3 毒副反應(yīng)

順鉑同期放化組Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制發(fā)生率達(dá)78%（14/18），Ⅲ度骨髓抑制達(dá)11%（2/18），Ⅰ～Ⅱ度消化道反應(yīng)達(dá)61%（11/18），Ⅲ度消化道反應(yīng)達(dá)17%（3/18），導(dǎo)致治療時間延長。隨訪12個月時順鉑同期放化組1例患者出現(xiàn)Ⅱ度放射性膀胱炎，1例出現(xiàn)Ⅰ度放射性直腸炎。

3 討 論

順鉑同步放化劑量強(qiáng)度達(dá)到40mg/（m2·周）時主要毒副反應(yīng)是惡心、嘔吐、骨髓抑制和放射性膀胱炎，能完成4次及以上化療用藥的患者依存率只有58%[2]，為探討低毒高效的放化聯(lián)合治療方式，我們采用低劑量順鉑30mg/（m2·周）作為同步放化的劑量強(qiáng)度，85%的患者可以完成至少4個周期同步治療，患者治療依從性明顯改善。2009年，Patyánik等[2]對鉑類不同劑量水平同步放化療效和毒副反應(yīng)臨床試驗(yàn)比較的結(jié)果也證實(shí)順鉑30mg/（m2·周）同步放化與40mg/（m2·周）療效相同，毒副反應(yīng)明顯下降，具有更佳治療獲益比[3]。

順鉑同期放化組CR率44%，PR率39%，總有效率83%，臨床獲益率89%，在近期療效分析中采用了臨床獲益率[4]這一觀察指標(biāo)，仔細(xì)分析我們獲得的近期CR療效，低于國內(nèi)黃健、蔣麗等對局部晚期宮頸癌同期放化療近期CR率的報道（70%～80%），這可能同我們?nèi)虢M患者中Ⅲ期和Ⅳa期比例占全部患者比例高達(dá)56%，尤其是Ⅳa期比例高達(dá)22%，且全部入組患者只有18例有關(guān)[1,5]。而且，我們采用3.0 MRI放療前后作為評效手段，在放療結(jié)束后1個月復(fù)查盆腔MRI，宮頸T2WI表現(xiàn)有高信號殘留的按照部分緩解（PR）評價療效，但有報道宮頸癌放療后各種程度的變性、壞死腫瘤可以表現(xiàn)為T2WI高信號，我們的評價方法可能會對完全緩解的療效低估[6]。

無進(jìn)展生存時間是一個非常重要的中間替代指標(biāo)，比總生存時間所需時間短且樣本量少，不會受到潛在其他治療的混淆，不僅可以反應(yīng)治療療效，還可以反應(yīng)治療相關(guān)毒副反應(yīng)[7]。順鉑同期放化組隨訪12個月時無進(jìn)展生存率為78%，總生存率（OS）94%，我們將會對更長期生存情況進(jìn)行隨訪。順鉑同期放化組Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制發(fā)生率達(dá)78%（14/18），Ⅲ度骨髓抑制達(dá)11%（2/18），Ⅰ～Ⅱ度消化道反應(yīng)達(dá)61%（11/18），Ⅲ度消化道反應(yīng)達(dá)17%（3/18），導(dǎo)致治療時間延長。放射治療遠(yuǎn)期并發(fā)癥放射性直腸炎多發(fā)生在放療6個月～2年間，放射性膀胱炎在放療后1年出現(xiàn)[8]，順鉑同期放化組觀察到了6%的Ⅱ度以下放射性直腸炎和放射性膀胱炎，遠(yuǎn)期毒副反應(yīng)需要更長的隨診時間。

我們認(rèn)為小劑量順鉑同期放化療效可靠、毒副反應(yīng)明顯降低，患者依從性良好，值得進(jìn)一步增加例數(shù)、延長時間進(jìn)行療效觀察。

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