絕經(jīng)后宮腔積膿27例臨床分析

李 華 熊正愛

1 重慶江津區(qū)中心醫(yī)院（402260）

2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（404100）

由于生理性原因?qū)е律车腊l(fā)生改變，絕經(jīng)婦女較年輕女性更易發(fā)生宮腔積膿。老年人對炎性反應(yīng)敏感性下降，體溫調(diào)節(jié)能力降低，對疼痛的反應(yīng)差，使得癥狀、體征并不典型。為提高對絕經(jīng)后宮腔積膿的診斷和治療能力，總結(jié)分析婦產(chǎn)科近10年收治的27例宮腔積膿患者臨床資料如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者年齡51～74歲，中位年齡57歲；絕經(jīng)年齡43～55歲，中位年齡49歲；絕經(jīng)時(shí)間5～30年，中位15年。有高血壓病史者10例（37.03%），合并血糖異常者6例（22.22%）；宮內(nèi)節(jié)育環(huán)者有9例（33.3%）；子宮內(nèi)膜癌1例。將高血壓、糖尿病患病率與2009年重慶市衛(wèi)生局發(fā)布的老年人慢性病發(fā)病率相比較。統(tǒng)計(jì)方法為：二項(xiàng)分布u檢驗(yàn)。

1.2 癥狀和體征

1.2.1 癥狀

27例患者中有2例無明顯癥狀；2例表現(xiàn)為急性下腹痛伴低熱（7.40%），23例有下腹墜脹或隱痛（85.18%）；22例有陰道排液、或陰道排膿血性分泌物（81.48%）。

1.2.2 體征

腹部體征：所有患者沒有腹肌緊張，2例有下腹壓痛、反跳痛，23例有程度不等的宮頸舉痛、宮體壓痛；無腹部或盆腔體征者2例。陰道：有膿性分泌物者16例，其中陰道黏膜、宮頸充血6例。

1.3 輔助檢查

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)和（或）中性粒細(xì)胞增高12例（占44.44%），白細(xì)胞總數(shù)超過15×1012/L者僅1 例；中性粒細(xì)胞比例超過85%者3例，其中僅1例超過90%（為90.5%）。

1.3.2 B型超聲檢查

均有宮腔異?；芈?，宮腔積液0.5cm～1.5cm者3例，宮腔內(nèi)混合回聲塊為1.5cm～4.0cm者23例，宮腔內(nèi)囊實(shí)性包塊5cm者1例。

1.3.3 膿液均送細(xì)菌培養(yǎng)和（或）涂片革蘭染色。27例中16（59.26%）有例陽性發(fā)現(xiàn)，培養(yǎng)陽性者多為大腸埃希菌，涂片陽性者多為革蘭陰性桿菌。

1.4 治療方法

對所有患者均作了膿液引流及分段診刮，有節(jié)育器者同時(shí)取出，其中有2例在宮腔鏡下操作。診刮時(shí)動(dòng)作盡量輕柔、若未發(fā)現(xiàn)明顯內(nèi)膜組織，則停止操作、將貼壁宮內(nèi)膿液送病理學(xué)檢查。

1.4.1 對其中有發(fā)熱、明顯腹部壓痛、宮頸舉痛、子宮壓痛或血象不正常的患者首先給予抗生素治療3d，觀察體征或血象明顯好轉(zhuǎn)再進(jìn)一步處理。抗生素為二代頭孢加甲硝唑，頭孢類抗生素過敏者用克林霉素。

1.4.2 診刮時(shí)發(fā)現(xiàn)膿液多于5ml的或膿液黏稠的患者有10例，均予宮腔置入成人吸痰管（型號根據(jù)宮頸松緊度選用），先用甲硝唑沖洗，膿液排除后距宮頸外口2cm 處剪去多余管子，留管1～3d至無陰道分泌物后取出。若分泌物仍稠厚，則隔日再次沖洗宮腔。

1.4.3 宮腔鏡檢查2例，選擇宮頸未明顯萎縮，較松弛者。

1.5 治療結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)

癥狀體征消失，B型超聲復(fù)查宮腔內(nèi)無異常、復(fù)查血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正常；體溫正常連續(xù)3d，停靜脈用抗生素，再口服抗生素3～5d鞏固治療。

2 結(jié) 果

2.1 重慶市衛(wèi)生局2009年發(fā)布的老年人高血壓發(fā)病率為33.3%，血糖異常發(fā)病率為23.1%，本組患者高血壓發(fā)病率、血糖異常者患病與重慶市一般老年人群高血壓患病率與相當(dāng)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分別為（u=0.44＜u0.01）、（u=0.11＜u0.01）。

2.2 所有患者中僅2例表現(xiàn)為急性下腹痛和發(fā)熱（占7.40%），但85.18%例有下腹墜脹或隱痛、81.48%例有陰道排液、或陰道排膿血性分泌物。

2.3 27例分段診刮中1例病理診斷為子宮內(nèi)膜癌，臨床治愈，術(shù)后給予定期隨訪；17例未查見子宮內(nèi)膜細(xì)胞、送檢組織為炎性細(xì)胞；9例為子宮內(nèi)膜炎。

2.3 在膿液引流、診刮等宮腔操作后有4例發(fā)生了一過性高熱，其中1例為宮腔鏡檢查后。這4例患者術(shù)前均已用抗生素3d，體溫正常。都在術(shù)后10min到半小時(shí)內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為宮腔操作完后回病床休息時(shí)發(fā)生寒顫、量體溫為39～40℃。經(jīng)過物理降溫、肌內(nèi)注射地塞米松補(bǔ)液、抗感染處理后體溫較快下降，均于8h以內(nèi)體溫降至正常。4例中宮腔膿液細(xì)菌培養(yǎng)和（或）細(xì)菌涂片僅1例有陽性發(fā)現(xiàn)。

2.4.2 例宮腔鏡檢查者排膿液后進(jìn)入檢查鏡，可見白色小碎屑樣渾濁物漂浮于宮腔，宮腔內(nèi)黏膜薄、點(diǎn)狀出血。

2.5 未發(fā)生置管脫落現(xiàn)象，27例患者均治愈出院。1例出院后3個(gè)月又感下腹隱痛，B超復(fù)查見宮腔積液0.5cm，查血象正常，按此前的細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感實(shí)驗(yàn)給予口服抗生素治療腹痛消失。

3 討 論

3.1 宮腔積膿的發(fā)病及誘因

一般人群中宮腔積膿發(fā)病率較低，為0.01%～0.5%[1]，但老年婦女的宮腔積膿發(fā)病率要明顯增高，有報(bào)道為13.6%[2]。絕經(jīng)后卵巢功能衰退，體內(nèi)雌激素水平降低，宮頸腺體數(shù)目減少，宮頸管無黏液栓形成，陰道自凈能力減弱，易發(fā)生上行性感染。頸管狹窄、粘連甚至閉鎖，或者宮頸癌累及宮頸管時(shí)，宮腔分泌物不能排出，易致宮腔積血或積膿；同時(shí)合并盆腔膿腫、急性盆腔炎的并不多見，因此認(rèn)為主要是經(jīng)陰道上行感染。若陰道內(nèi)細(xì)菌感染、全身免疫力下降時(shí)更易導(dǎo)致宮腔積膿發(fā)生。也有子宮內(nèi)膜熱消融術(shù)后發(fā)生宮腔積膿的報(bào)道[3]。本組資料顯示高血壓病與血糖異常與本地一般老年人無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.2 臨床表現(xiàn)

老年婦女敏感性下降，體溫調(diào)節(jié)能力降低，對疼痛的反應(yīng)差，絕經(jīng)后宮腔積膿臨床表現(xiàn)常不典型。急性腹痛和（或）發(fā)熱并不多見，主要見于宮腔積膿導(dǎo)致的子宮穿孔[4]。本組資料發(fā)現(xiàn)僅2例出現(xiàn)急性下腹痛伴低熱（2/27），雖缺乏典型的急性炎癥表現(xiàn)，多數(shù)患者仍有程度不等的下腹墜脹或疼痛，或陰道異常排液。只要患者提高就醫(yī)意識，一般是能及時(shí)診斷的。

3.3 輔助檢查

3.3.1 血常規(guī)有部份患者表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)和（或）中性粒細(xì)胞增高，但也可正常[5]。本組資料27例中有12例血象增高，占44.44%，但顯著升高者較少。估計(jì)是由于老年人對炎性反應(yīng)不敏感的原因。

3.3.2 有報(bào)道，CT或MRI可以對絕經(jīng)后宮腔積膿進(jìn)行診斷。MRI可以清晰地顯示子宮全貌，尤以矢狀位為佳，可以見到宮腔內(nèi)大量液體信號的存在，在T1W常較膀胱內(nèi)尿液高，宮壁變薄[6]。

但因?yàn)橛跋駥W(xué)診斷最終不能取代膿液引流、診斷性刮宮，所以筆者認(rèn)為B超具有經(jīng)濟(jì)、方便，且有敏感性較高的特點(diǎn)，除非懷疑宮頸癌或?qū)m內(nèi)膜癌，一般病例用B超即可。經(jīng)陰道超聲可以清楚地描述子宮的內(nèi)膜形態(tài)、回聲、厚度以及子宮腔有無積液。一般宮腔積液厚度＜5mm，宮腔液為純囊性無回聲條狀聲像，臨床引流出的為少量清亮液體[6]。本組資料也全部是＞5mm者。宮腔積膿表現(xiàn)為宮腔內(nèi)有無回聲液性暗區(qū)或非純囊液內(nèi)摻雜散在的強(qiáng)回聲光點(diǎn)，同時(shí)伴有子宮增大、宮壁拉長變薄、有時(shí)宮頸與宮體成角，壓之子宮可見流動(dòng)波[7]。本組資料所有B超均有陽性發(fā)現(xiàn)。其中1例提示為5cm左右的囊實(shí)性不均質(zhì)回聲塊，最后證實(shí)為粘稠膿液、包裹，引流時(shí)有明顯突破感。這在同類文獻(xiàn)中還未見報(bào)道過。分析原因可能是炎癥緩慢發(fā)生、逐步局限所致。宮腔鏡檢查有助于排除子宮內(nèi)膜癌等器質(zhì)性病變，但應(yīng)注意宜炎癥控制，膿液引流后再進(jìn)行以免感染擴(kuò)散。

3.3.3 病原菌檢測

陰道內(nèi)有大量細(xì)菌生長繁殖，主要有加德納菌、動(dòng)彎桿菌、普雷沃菌、紫單胞菌、類桿菌、消化鏈球菌等，且以厭氧菌為主[3,8]。

也有文獻(xiàn)報(bào)道，由宮內(nèi)節(jié)育器導(dǎo)致的放線菌感染，表現(xiàn)為盆腔膿腫[9]。但本組資料細(xì)菌培養(yǎng)以大腸埃希菌居多，與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道較一致[5,10]。分析原因可能厭氧菌培養(yǎng)與需氧菌條件不同，一般檢驗(yàn)室有所忽略。臨床醫(yī)師中應(yīng)加大與檢驗(yàn)室聯(lián)系，重視厭氧菌培養(yǎng)，以了解確切情況以利選用抗生素。

3.3.4 治療

由于病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的混合感染，需氧菌及厭氧菌又有革蘭陽性及革蘭陰性之分，原則上應(yīng)該選用廣譜抗生素，采用聯(lián)合用藥。本組織資料所有患者均采用兩聯(lián)，其中之一為甲硝唑。雖然多例患者最初選用抗生素只能憑經(jīng)驗(yàn)，但細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為以后的鞏固治療及復(fù)發(fā)后的治療仍有一定參考價(jià)值。

由于可能合并宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌，本組患者都進(jìn)行了分段診刮術(shù)。且有1例發(fā)現(xiàn)為子宮內(nèi)膜癌。筆者還發(fā)現(xiàn)了4例術(shù)后迅速一過性寒顫、高熱的病例。這在國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不多。

總結(jié)這4例特點(diǎn)為：術(shù)前均靜脈使用抗生素3d，操作時(shí)已無急性炎癥表現(xiàn)，膿液細(xì)菌檢測也有3例為陰性。高熱急性發(fā)生，使用抗過敏治療后短期消失。寒顫、高熱通常見于菌血癥、輸液或輸血反應(yīng)，本病只有可能是菌血癥，但是為什么該4例患者細(xì)菌測出不高，且發(fā)熱很快消退呢？結(jié)合多數(shù)絕經(jīng)后宮腔積膿患者不表現(xiàn)為急性炎癥過程，筆者推測有可能此菌血癥內(nèi)的病原菌致病力并不強(qiáng)大，只是作為一種外源性致熱源引起內(nèi)熱性致熱源反應(yīng)刺激了體溫調(diào)節(jié)中樞，但很快又經(jīng)機(jī)體代謝。以后的研究中可在寒顫高熱即時(shí)抽血作相關(guān)檢測進(jìn)一步探明原因。同時(shí)也提示，可能充分宮腔引流應(yīng)先于診斷性刮宮、兩者分次操作為佳，以免感染擴(kuò)散。

老年女性子宮肌層彈力下降，加之炎性細(xì)胞浸潤，子宮呈“無張力囊袋狀”，故單純宮口擴(kuò)張達(dá)不到充分引流的目的[10]。本組資料中也有病例擴(kuò)張宮頸、探入宮腔后見有膿液流出，但量不多，與術(shù)前B超不吻合，置入無菌吸痰管后用空針抽吸見大量膿液流出，較稠厚，遂用甲硝唑稀釋再反復(fù)抽吸膿液才得以排凈。因此宜同時(shí)采用低負(fù)壓宮腔吸引沖洗或置管。本組患者10例采用經(jīng)陰道宮腔置入一次性吸痰管，引流取得了良好效果。由于其硬度比乳膠導(dǎo)尿管好，更適合引流，且引流沖洗后剪去部份，使得約2cm長度外露于宮頸口外的陰道內(nèi)，不使用引流袋方便患者、不易脫落，患者無特殊不適，價(jià)格低廉。若發(fā)現(xiàn)引流不暢還可再次沖洗。因此筆者認(rèn)為，這是個(gè)值得應(yīng)用的方法。

除非并發(fā)子宮穿孔，宮腔積膿患者一般治療效果較好。本組患者均治愈，但需注意的是有部分可復(fù)發(fā)。可能因?yàn)榀煶滩粔?，未徹底消滅病原菌的原因，也可能為再發(fā)。因此有作者推薦靜脈給藥時(shí)間一般為10～14d，臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h后改為口服給藥。

[1] Yildizhan B,Uyar E,i mano lu A.Spontaneous Perforation of Pyometra[J].Infect Dis Obstet Gynecol,2006,2006:26786.

[2] Fagg SL,Sturdee DW.Spontaneous rupture of pyometra[J].J Royal Coll Surg Edinburgh,1982,27(4):241.

[3] Gu Y,Ohmagari N.Pyometra as a cause of fever; report on two cases[J].Kansenshogaku Zasshi,2007,81(3):302-304.

[4] Nuamah NM,Hamaloglu E,Konan A.Spontaneous uterine perforation due to pyometra presenting as acute abdomen[J].Int J Gynaecol Obstet,2006,92(2):145-146.

[5] 莊文月.絕經(jīng)后宮腔積膿32例臨床分析[J].臨床合理用藥,2010,3(6):89.

[6] 何躍東,王曉麗,高雪梅.絕經(jīng)后宮腔積膿的診斷和治療[J]中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(4):269-270.

[7] 唐軍,余麗橋,耿京等.358例絕經(jīng)后無子宮器質(zhì)性病變婦女宮腔積液陰道超聲分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2005,6(3):179-199.

[8] 王世閬.細(xì)菌性陰道病與微生態(tài)平衡[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2005,1(1):2-3.

[9] Dharmadhikari D,Dharmadhikari R,Macdonald J,et al.Intrauterine contraceptive device-related actinomycosis infection presenting as an incarcerated inguinal hernia[J]. Obstet Gynaecol Res,2007,33(4):595-597.

[10] 任玉環(huán),柏新華.低負(fù)壓宮腔吸引沖洗引流治療老年宮腔積膿3例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2005,21(8):507-508.