腹部外傷、多處腸破裂、結(jié)腸手術(shù)Ⅰ期吻合或修補(bǔ)成功體會(huì)

高 康

貴州省盤(pán)江煤電（集團(tuán)）公司火鋪礦醫(yī)院（553536）

外傷性腸破裂在腹部外傷中十分常見(jiàn)，屬于普外科多發(fā)病例，對(duì)于外傷性腸破裂，及時(shí)正確診斷和合理的治療，選擇科學(xué)有效的手術(shù)方式，是提高臨床治愈率，減少患者并發(fā)癥及病死率的關(guān)鍵。盤(pán)江煤電（集團(tuán)）公司火鋪礦醫(yī)院從1993年7月至2008年12月共收治外傷性腸破裂20例，效果滿(mǎn)意，術(shù)后并發(fā)癥少，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

20例患者中，其中8例采取手術(shù)治療，全為男性，年齡20～46歲，全屬外傷，其中樹(shù)砸傷1例，刀刺傷7例。橫結(jié)腸斷裂1例，橫結(jié)腸破裂2例，升結(jié)腸破裂3例，降結(jié)腸穿孔2例，合并空腸損傷（包括小腸系膜損傷）8例，合并回腸損傷（包括小腸系膜損傷）3例，合并胃損傷2例，失血性休克3例，合并脾破裂1例。均在傷后6h內(nèi)行急診手術(shù)。

1.2 診斷

1.2.1 詳細(xì)了解受傷因素、受傷部位。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)致的物體、大小、力量及作用力方向。

1.2.2 檢查一般情況、面色、血壓、脈搏、呼吸及精神狀況。

1.2.3 檢查腹痛的癥狀及體征，腹部有無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，腹脹情況及腸鳴音強(qiáng)弱等。

1.2.4 1例（樹(shù)砸傷）行B 超檢查陽(yáng)性，8例均行立位X線平片檢查，陽(yáng)性率70%。

1.3 治療方式

入院后立即給予補(bǔ)充血容量，糾酸、止血?？紤]有胃破裂的給予持續(xù)胃腸減壓，均行剖腹探查，入腹吸出腹腔積血，結(jié)扎出血點(diǎn)控制活動(dòng)性出血，脾破裂1例行脾切除，后處理腸破裂。其余7例用腸鉗夾住結(jié)腸破口，清除干凈腹腔糞便，生理鹽水沖洗干凈腹腔，再仔細(xì)探查腹腔所有臟器，找出損傷的臟器，縫合結(jié)腸小破裂口。結(jié)腸及小腸大破裂口可切除部份腸段后行端端吻合。胃破裂直接修補(bǔ)。8例均未做造瘺。關(guān)腹時(shí)再用大量生理鹽水、滅滴靈溶液沖洗腹腔。結(jié)腸吻合口處和盆腔放引流管以充分引流腹腔滲出液。術(shù)后給予抗炎補(bǔ)液，適當(dāng)輸血、糾酸、止血及對(duì)癥處理。

2 結(jié) 果

術(shù)后1例（樹(shù)砸傷）20天痊愈出院。其它7例（刀刺傷）平均9d出院。術(shù)后并發(fā)切口感染1例，均未發(fā)生盆腔膿腫及結(jié)腸漏。

3 體 會(huì)

目前對(duì)于結(jié)腸損傷的急診處理方法仍存在爭(zhēng)論，大多數(shù)外科醫(yī)師傾向保守治療。但近年的發(fā)展趨勢(shì)，越來(lái)越多的醫(yī)師主張絕大部分結(jié)腸損傷可以行急診Ⅰ期修補(bǔ)術(shù)或腸切除吻合術(shù)。腸破裂診斷明確后應(yīng)盡早手術(shù)，預(yù)后好壞取決于早期手術(shù)，而合理的術(shù)式選擇是減少并發(fā)癥和降低病死率的關(guān)鍵。術(shù)中按順序仔細(xì)全面探查，操作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、迅速，直到找見(jiàn)所有損傷部位及臟器，并足以解釋臨床表現(xiàn)時(shí)方可結(jié)束。同時(shí)，在手術(shù)時(shí)盡可能做到與患者家屬進(jìn)行詳細(xì)的醫(yī)患溝通，詳細(xì)向患者及家屬闡述病情及手術(shù)方式、術(shù)后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥如吻合口瘺等，以減少術(shù)后不必要的醫(yī)療糾紛。對(duì)于手術(shù)處理，應(yīng)遵從以下原則[1-4]。

3.1 切口選擇

剖腹探查切口有數(shù)種，但我們選擇切口是根據(jù)受傷部位方向選擇，這樣能暴露損傷之臟器，利于手術(shù)。

3.2 手術(shù)處理

由于腹腔臟器損傷，腸破裂、腹腔內(nèi)出血、致腹腔污染，如處理不當(dāng)可致手術(shù)失敗，手術(shù)結(jié)腸Ⅰ期吻合必須具備：①創(chuàng)傷不超過(guò)6～8h，即腹腔污染基本不嚴(yán)重。②患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好。③壞死腸管切除完全，手術(shù)部腸管清洗干凈，保證良好血運(yùn)，這樣結(jié)腸吻合成功率相對(duì)提高。

3.3 胃及腹腔引流問(wèn)題

術(shù)中放置胃管及腹腔引流管，保持引流管腔引流管通暢，以防胃腸脹氣，同時(shí)采用腹腔引流管間斷負(fù)壓吸引，負(fù)壓保持在150～200mmHg，引流效果好，術(shù)后發(fā)生感染及并發(fā)癥少，可減少患者痛苦。

3.4 術(shù)后治療

定期擴(kuò)肛，補(bǔ)液足量，止血，補(bǔ)充維生素。適當(dāng)輸血，改善全身情況，利于吻合口修復(fù)，注意水電解質(zhì)紊亂，輸大量抗生素。定期查肝腎功、血常規(guī)，7d后排便通暢，腹腔引流管內(nèi)已無(wú)液體引流出，拔出胃管及腹腔引流管。

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