基層醫(yī)院上腹部手術(shù)的麻醉選擇

楊玲珍

蘇州市吳中區(qū)橫涇衛(wèi)生院（215103）

隨著醫(yī)改的不斷深化和農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的逐步完善，我們基層醫(yī)院的住院和手術(shù)患者逐年增加。但是由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，因此，發(fā)達(dá)與欠發(fā)達(dá)地區(qū)、大城市大醫(yī)院與基層醫(yī)院的麻醉科在設(shè)施與設(shè)備、專業(yè)人員的數(shù)量與學(xué)歷結(jié)構(gòu)、工作內(nèi)涵及待遇等方面存在著懸殊和差異[1]。蘇州市吳中區(qū)橫涇衛(wèi)生院于2006年8月至2008年2月在上級(jí)醫(yī)院外科專家的指導(dǎo)下開展上腹部手術(shù)84例。在麻醉的選擇上，全麻對(duì)儀器設(shè)備要求高，藥物種類需要多且價(jià)格較貴。本人主要選擇了硬膜外阻滯加靜脈輔助麻醉的方法來完成手術(shù)?，F(xiàn)對(duì)這些病例的麻醉方法和結(jié)果作一回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

上腹部手術(shù)患者84例，其中男性27例，女性57例。年齡在37～82歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。單純性膽囊切除手術(shù)63例，膽囊切除加膽總管探查“T”管引流17例，早期胃癌根治術(shù)3例，賁門失弛緩松解術(shù)1例。

1.2 麻醉方法的選擇

術(shù)前做好全面的體格檢查和必要的輔助檢查，充分了解病情，全面評(píng)價(jià)患者的心肺功能和對(duì)手術(shù)麻醉的耐受力，排除硬膜外阻滯禁忌證，常規(guī)術(shù)前用藥。84例患者全部選擇了硬膜外阻滯加靜脈輔助麻醉，無1例效果不佳改全麻。

1.2.1 穿刺點(diǎn)的選擇

取T8～9間隙進(jìn)針的有66例，平面控制在T4～10。取T9～10間隙進(jìn)針的有18例，控制平面在T6～11。

1.2.2 靜脈輔助用藥

用咪達(dá)唑侖加哌替啶者58例，復(fù)合用咪達(dá)唑侖哌替啶和小劑量氯胺酮者24例，余2例加用了小劑量丙泊酚。

1.2.3 局麻藥的選擇

均用1.5%利多卡因加0.25%丁卡因混合液，用量在10～20mL。

2 結(jié) 果

84例患者均取得了良好麻醉和肌松效果，順利完成了手術(shù)。其中46例患者術(shù)中血壓下降明顯，在快速輸液的同時(shí)用麻黃素靜注后恢復(fù)；9例患者在牽拉膽囊時(shí)心率突然減慢（HR＜45次/分），在靜脈注射阿托品或暫停牽拉后很快恢復(fù)正常；7例患者氧飽和度明顯下降給高流量面罩吸氧和托下頜后上升。其余患者BP、HR、SPO2的下降均在正常范圍。術(shù)后隨訪有12例患者訴術(shù)中知曉但無疼痛和恐懼感覺，其余病例均訴術(shù)中熟睡或做夢(mèng)，無任何不適感覺。

3 體 會(huì)

硬膜外阻滯的優(yōu)點(diǎn)很多。①可根據(jù)手術(shù)部位選擇不同的穿刺點(diǎn)，控制所需的脊神經(jīng)節(jié)段性阻滯，可控性強(qiáng)。并可利用不同局麻藥濃度，達(dá)到分別阻滯感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的目的。②對(duì)循環(huán)擾亂的程度較輕過程緩慢，使循環(huán)系統(tǒng)有充裕的時(shí)間代償，因此仍可考慮用于一般情況較差、某些心臟患者甚至老年人。③可獲得較為良好的肌松，適用于腹部手術(shù)。④可根據(jù)手術(shù)需要任意延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，還可保留導(dǎo)管至術(shù)后數(shù)天以進(jìn)行術(shù)后止痛。⑤患者術(shù)中清醒對(duì)代謝及肝腎功能影響均小，術(shù)后并發(fā)癥少，護(hù)理方便。⑥需要的器械設(shè)備簡(jiǎn)單[2]。

鑒于上述許多優(yōu)點(diǎn)，根據(jù)我們基層醫(yī)院的設(shè)備條件和技術(shù)水平，對(duì)于上腹部的手術(shù)我們還是選擇硬膜外阻滯麻醉。為了避免患者對(duì)手術(shù)的緊張恐懼心理和術(shù)中知曉以及對(duì)內(nèi)臟的牽拉反應(yīng)，靜脈輔助用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物，并取得了滿意的結(jié)果。但是硬膜外麻醉的技術(shù)操作難度大、要求高。一旦誤將藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)全脊麻，導(dǎo)致呼吸停止、神志消失和血壓劇降。搶救不及時(shí)可因缺氧而迅速死亡[2]，而且靜脈輔助藥物對(duì)呼吸與循環(huán)亦都有不同程度的抑制作用。因此，麻醉者必須做到以下幾點(diǎn)：①要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉技術(shù)操規(guī)程，熟練掌握硬脊膜外穿刺技術(shù)，做到輕、準(zhǔn)、穩(wěn)。②常規(guī)先用試驗(yàn)量，注藥前反復(fù)抽吸以確定導(dǎo)管是否誤入血管及蛛網(wǎng)膜下腔。注藥后反復(fù)測(cè)試麻醉平面以了解有無局麻藥異常擴(kuò)散和麻醉平面的高低。③密切注意觀察患者的用藥反應(yīng)及生命體征的變化，預(yù)防膽心反射，并做好呼吸管理。④準(zhǔn)備好必要的搶救物品、藥品和氣管插管人工呼吸用物。時(shí)刻緊繃醫(yī)療安全這根弦。做到了以上4點(diǎn)筆者認(rèn)為硬膜外阻滯加靜脈輔助麻醉用于上腹部手術(shù)，在基層醫(yī)院是切實(shí)可行的最佳麻醉選擇。

[1] 曾因明.重視奠基性工作 加速我國(guó)麻醉學(xué)科發(fā)展[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2007,28(1):1.

[2] 劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995.