結(jié)核病的現(xiàn)狀與臨床診斷和影像診斷的分析

游曉輝 胡紅輝

(湖南航天醫(yī)院 湖南長沙 410205)

1 臨床資料

2006年1月1日至2008年5月1日來我院就診疑是確診為肺結(jié)核的病例261例,男198例,女63例,年齡最大93歲,最小3歲。3～14歲11例,15～59歲157例,60歲以上93例。結(jié)核菌痰涂片(+)25例,男22例,女3例。3～14歲2例,15～59歲14例,60歲以上9例。結(jié)核菌痰涂片(-)50例,男34例女16例,3～14歲3例,15～59歲22例,60歲以上25例,痰未檢186例,男142例,女44例。3～14歲6例,15～59歲121例,60歲以上59例。痰培養(yǎng)(+)25例,胸片擬診24例,診斷率為96%。CT平掃18例,均擬診肺結(jié)核。

2 結(jié)果

本組25例痰涂片(+)表現(xiàn)原發(fā)性肺結(jié)核病人1例,男性3歲,主要表現(xiàn)肺門增大,右肺門見結(jié)節(jié)樣陰影。血行播撒性肺結(jié)核5例,男4例女1例,表現(xiàn)為兩肺野彌漫性粟粒結(jié)節(jié)影,3例上肺見結(jié)節(jié)影部分融合。繼發(fā)性肺結(jié)核15例,病灶局限于某一肺葉或肺段5例,10例累及多個肺葉肺段。伴多密度病灶11例(斑片、纖維硬結(jié)、空洞、鈣化);見空洞影6例,見胸腔積液5例。結(jié)核性胸膜炎3例,2例表現(xiàn)大量積液,1例中量積液,2例累及雙側(cè),所示肺野未見明顯病灶。

本組病例261例病人攝片均攝胸片,陽性206例,陽性率79%。48例進行CT平掃。陽性48例。臨床與影像相符的177例中,胸片陽性152例,陽性率86%。其中涂片(+)25例中,胸片陽性24例,陽性率96%。CT掃描18例,均擬診肺結(jié)核,陽性率為100%。臨床懷疑是肺結(jié)核,而胸片無明顯表現(xiàn)的55例;影像疑是肺結(jié)核的,無臨床表現(xiàn)的56例(含體檢27例)。

3 討論分析

3.1 肺結(jié)核的流行現(xiàn)狀

近十余年來,由于全球受HIV流行的沖擊,HIV與結(jié)核病的雙重感染,世界人口的增長以及年齡結(jié)構(gòu)的變化、自然災害、貧困、社會不平等和社會歧視等多因素的作用,結(jié)核病在全球死灰復燃,無論發(fā)達國家或發(fā)展中國家,結(jié)核病人數(shù)都在增加。我國是全球22個結(jié)核病高負擔國家之一,占全球總負擔的16%,結(jié)核病患者數(shù)量居世界第2位,僅次于印度。其死亡率僅次于艾滋病。患病人數(shù)在單病種傳染病中,肺結(jié)核為第1位。患病年齡較過去的兩極逐步向中間轉(zhuǎn)化。在本組確診肺結(jié)核病25例中,15～59歲的病人占64%,就是說,每2個肺結(jié)核病人中就有1名青壯年。

3.2 肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)

全身癥狀較局部癥狀出現(xiàn)的早,早期很輕微,不引起注意。嚴重的滲出性病灶,如干酪樣肺炎或急性粟粒性結(jié)核,因其炎癥反應較強、范圍較廣,中毒癥狀就非常顯著。全身癥狀有:(1)全身不適、倦怠、乏力、不能堅持日常工作,容易煩躁,心悸、食欲減退、體重減輕、婦女經(jīng)期不正常等輕度毒性和植物神經(jīng)紊亂的癥狀。(2)發(fā)熱常是肺結(jié)核的早期癥狀之一,體溫的變化主要表現(xiàn):①體溫不穩(wěn)定。②長期微熱,多見于下午和傍晚。③病灶急劇進展和擴散時,發(fā)熱更顯著,可出現(xiàn)惡寒。④女性病人在月經(jīng)前體溫升高,延長至月經(jīng)后體溫亦不恢復正常。(3)盜汗。多發(fā)生在重癥患者,在入睡或睡醒時全身出汗,伴隨衰竭感。(4)局部癥狀主要表現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促、咯血、胸痛等。

3.3 體征

肺結(jié)核的典型體征改變有患側(cè)呼吸運動減低,觸震顫增強,叩診聞濁音,聽診有支氣管肺泡呼吸音和濕性啰音。

3.4 肺結(jié)核合并其他病的表現(xiàn)更為復雜

3.4.1 艾滋病 HIV感染降低了機體細胞免疫能力使人體對結(jié)核菌易感染易發(fā)病,并易傳播和死亡,病變極不典型,抗結(jié)核療效差。當前非洲艾滋病者中伴發(fā)結(jié)核者高達1/3,發(fā)病是HIV陰性者的3～6倍。

3.4.2 糖尿病 其代謝異常導致抵抗力下降,以及代謝產(chǎn)物有利于結(jié)核菌生長是易感染易發(fā)生結(jié)核病的基礎。我國糖尿病并發(fā)結(jié)核病者達19.3%～24.1%,是普通人群的4～8倍,且有增高趨勢。10多年來我國糖尿病患病率增加,兩者的并發(fā)率甚至已增加1倍以上。

3.4.3 哮喘 有人發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核者較健康人組并發(fā)哮喘者高5倍。

3.4.4 矽肺 結(jié)核者因呼吸道對粉塵清除功能降低也易并發(fā)矽肺。兩者并發(fā)率頗高。1、2期矽肺并發(fā)結(jié)核者占20%～40%,3期者可達70%～95%。

3.4.5 妊娠和肺結(jié)核 孕期結(jié)核病發(fā)生率高及病情加重,與妊娠期細胞調(diào)節(jié)免疫受到抑制有關,而膈肌上升,肺膨脹減低所致的組織缺氧及呼吸困難,使肺部更易受感染。妊娠期婦女患活動性肺結(jié)核可加速肺結(jié)核病情的惡化,增加轉(zhuǎn)播途征,可在產(chǎn)前產(chǎn)后傳染嬰兒。

3.5 影像表現(xiàn)

3.5.1 原發(fā)性肺結(jié)核 原發(fā)性肺結(jié)核在過去幾乎均見于嬰幼兒。近年來成人原發(fā)性肺結(jié)核患者有所增加,表現(xiàn)為胸腔積液和淋巴結(jié)腫大。腫大淋巴結(jié)一般<2cm,可融合成較大的結(jié)節(jié)?？膳c肺部炎性增殖性病灶形成亞鈴狀,可見鈣化。

3.5.2 血行播撒性肺結(jié)核的典型表現(xiàn) 肺內(nèi)彌漫分布的粟粒狀結(jié)節(jié)影像,結(jié)節(jié)具有間質(zhì)性結(jié)節(jié)邊緣清楚的特點,位于小葉中心,支氣管血管束,小葉間隔及胸膜下。分布均勻,正常肺紋理不易辨認,有時可見粟粒狀陰影融合聚集呈團砂樣改變。毛玻璃密度其內(nèi)見血管影像。

3.5.3 繼發(fā)性肺結(jié)核 是成人肺結(jié)核的主要形式,在過去大部分見于老年人,但近10多年發(fā)病年齡趨向年輕化。病變多位于上葉尖后段和下葉背段,肺內(nèi)侵潤,增殖和空洞病灶是主要表現(xiàn)。病灶具有“多灶性”、“多態(tài)性”、“多位性”等,多種影像同時存在是其一大特征?？裳刂夤芊种Х植?且不均勻,局限或不局限于肺葉或肺段的某個區(qū)域內(nèi)。小葉中心結(jié)節(jié)和樹芽征是其特征。支氣管狹窄,管腔不規(guī)則變細。狹窄遠端的肺組織改變?yōu)樽枞苑窝谆蚍尾粡埍憩F(xiàn)。

3.5.4 結(jié)核性胸膜炎 表現(xiàn)胸腔積液,多為單側(cè)，可伴有肺氣腫,肺大泡,氣胸等改變。

3.6 肺結(jié)核發(fā)病率趨高與生活環(huán)境,生活水平和生活習慣的關系

在人員聚集多而復雜,生活環(huán)境差的學校、監(jiān)獄、超市、公交服務人員患肺結(jié)核的較多。我國約70%肺結(jié)核患者在農(nóng)村,30%位于城鎮(zhèn),近年來由于人員流動較大,城鎮(zhèn)肺結(jié)核患者在不斷增多。隨著生活水平的不斷提高,餐飲業(yè)的繁榮,聚集吃喝的越來越多,人員復雜,衛(wèi)生條件差,這樣就增加了肺結(jié)核轉(zhuǎn)播機會。在生活環(huán)境較好的白領階層,運動少,空調(diào)病較多,自身免疫力降低,這樣增加了肺結(jié)核的感染機會。本組病例男女患病比例懸殊,男76%,女24%。這與男人的不良習慣(吸煙酗酒),生活不規(guī)律(喜歡聚眾和外出)及個人的自身免疫力等有關。肺結(jié)核的發(fā)病率在不斷提高,在中青年尤為突出,本組病例約56%。也就是說在2個肺結(jié)核病人中,有1個是中青年人。男性居多。

3.7 結(jié)核菌痰涂片初次檢出率與送檢痰和檢測人員的操作過程有很大的關系,假陽性假陰性率較高,應該多次連續(xù)進行痰檢復查。大多數(shù)肺結(jié)核患者因種種原因不愿意或拒絕進行痰培養(yǎng)。不愿意到結(jié)核病醫(yī)院進行系統(tǒng)的治療。這樣擴大了肺結(jié)核的傳播途征,是形成肺結(jié)核的發(fā)病率越來越高的原因之一。

3.8 基層醫(yī)院醫(yī)生在病人就診時詢問病史及檢查不夠詳細,專業(yè)知識不夠扎實,加上肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)多種多樣,多種影像同時并存或伴有其他病癥,沒有特征性,給診斷和治療帶來一定的難度。對肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)及其合并癥的復雜性和影像表現(xiàn)的多樣性認識不足,對肺結(jié)核病人的督導治療和歸口管理的重要性認識不夠,種種原因引起肺結(jié)核病人的不規(guī)則治療導致多耐藥結(jié)核病的流行等,也是形成肺結(jié)核發(fā)病率趨高的原因之一?？傊?鑒于肺結(jié)核的發(fā)病現(xiàn)狀和流行趨勢,越來越年輕化;肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)及多耐藥結(jié)核病的復雜性,實驗室檢查和影像特征的多樣性,種種原因引起肺結(jié)核病人的不規(guī)則治療和歸口管理治療的不徹底性。要求廣大醫(yī)護人員甚至全社會對肺結(jié)核的流行引起高度重視,采取有效的預防措施,積極配合規(guī)則治療,積極響應“控制結(jié)核,人人有責”這一主題,只有這樣才能有效的控制和降低肺結(jié)核的發(fā)病率。

(特別感謝我院肖金元同志提供相關材料。)

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