妊娠合并子宮肌瘤32例分娩方式的臨床分析

蘇朝旭

(河南省鹿邑縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 河南鹿邑 477200)

1 臨床資料

1.1 一般資料

2003年至2006年間,我科為32例妊娠合并較大子宮肌瘤(直徑>4cm)患者,在剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剜除術(shù)(手術(shù)組)。同時(shí),復(fù)習(xí)2003年至2006年本院收治較大子宮肌瘤合并妊娠僅行剖宮產(chǎn)術(shù)16例(對(duì)照1組)和經(jīng)陰道分娩19例(對(duì)照2組)患者的臨床資料作對(duì)照分析。

1.2 一般情況

手術(shù)組平均年齡32歲(28～38歲),1例有不孕史,4例有自然流產(chǎn)史。對(duì)照1組平均年齡27歲(26～38歲),不孕史2例,自然流產(chǎn)史4例,對(duì)照2組平均年齡30.5歲(22～34歲),有不孕史1例,自然流產(chǎn)史2例。除對(duì)照2組2例早產(chǎn),孕周均>37周。

1.3 診斷

手術(shù)組孕期診斷23例,術(shù)中診斷9例,28例為宮體肌瘤,4例為子宮前壁偏下段肌瘤。對(duì)照1組孕前診斷8例,孕期診斷6例,術(shù)中診斷2例,其中1例為子宮下段肌瘤。對(duì)照2組孕前診斷5例,孕期診斷13例,1例于產(chǎn)后診斷,均為宮體肌瘤。

1.4 分娩情況

手術(shù)組選擇性未臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)21例,急癥臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)11例。對(duì)照1組選擇性剖宮產(chǎn)13例,急癥臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)3例,對(duì)照2組順產(chǎn)14例,4例因胎兒窘迫行產(chǎn)鉗術(shù),1例因第二產(chǎn)程延長(zhǎng)行產(chǎn)鉗術(shù)。

1.5 肌瘤情況

手術(shù)組及對(duì)照一組術(shù)中見(jiàn)肌瘤直徑均＞4cm。手術(shù)組22例為單發(fā)肌瘤,10例為多發(fā)肌瘤,其中漿膜下肌瘤20例,壁間肌瘤12例。2例位于子宮前壁偏下段,其余均位于宮體,肌瘤直徑最大為10cm,對(duì)照1組單發(fā)肌瘤10例,其中漿膜下5例,壁間5例,多發(fā)肌瘤4例,子宮下段肌瘤1例,余均為宮體部肌瘤,最大直徑9cm,對(duì)照2組均作B超檢查,肌瘤直徑均>4cm,最大直徑為9cm,均位于宮體部。

1.6 手術(shù)方式

手術(shù)均于腹膜內(nèi)進(jìn)行,先行剖宮產(chǎn)(子宮下段橫切口),然后切除肌瘤,切口設(shè)計(jì),切除方式與非妊娠期切除法相同(采用催產(chǎn)素,于肌瘤四周及其基底部封閉注射后切除肌瘤,止血帶很少應(yīng)用),其中1例子宮前壁偏下段肌瘤,直徑10cm,下界貼近剖宮產(chǎn)子宮下段橫切口,即沿此切口向上切開(kāi)瘤體,剜出肌瘤后,Ⅰ號(hào)微喬線(xiàn)間斷縫合瘤腔,再縫合子宮切口。

2 結(jié)果

(1)產(chǎn)時(shí)失血,手術(shù)組平均出血量為(420±245)mL,對(duì)照1組16例為(443.10±213.26)mL,2組比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。失血＞500mL者2者分別為27.78%(5/18),28.56(4/14),2組比較無(wú)顯著差異,對(duì)照2組19例平均出血量為(213.33±74.32)mL,與手術(shù)組及對(duì)照1組比較有顯著差異(P<0.01),且無(wú)一例失血＞500mL。

(2)新生兒情況:手術(shù)組、對(duì)照1組和對(duì)照2組新生兒窒息分別占4.55%(1/22)、6.25%(1/16)、10.5%(2/19),各組比較均無(wú)顯著差異(P>0.05),但陰道分娩組窒息率較高。

(3)病理檢查:32例切除的肌瘤均為平滑肌瘤,其中玻璃樣變11例,紅色變及囊性變各3例。

(4)產(chǎn)后恢復(fù):產(chǎn)褥病率手術(shù)組占9.3%(3/22),對(duì)照1組6.25%(1/16),對(duì)照2組5.26%(1/19),各組比較均無(wú)顯著差異(P>0.05),惡露干凈時(shí)間,手術(shù)組平均為37(20～55)d,對(duì)照1組33(20～50d);對(duì)照2組32(15～55)d,各組比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)。產(chǎn)后獲隨診6周,手術(shù)組占56.25%(18/32),無(wú)一例發(fā)現(xiàn)有子宮肌瘤,對(duì)照1組獲隨診占62.5%(10/16),其中70%(7/10),婦科檢查證實(shí)肌瘤存在,對(duì)照2組獲隨診占57.89%(11/19),其中72.73(8/11),婦科檢查證實(shí)肌瘤存在。手術(shù)組分別與對(duì)照1組、對(duì)照2組比較均有顯著差異(P<0.01)。

(5)遠(yuǎn)期隨診,至2006年初,手術(shù)組32例中獲隨診者18例(56.25%),隨診時(shí)間均＞2年,隨診3年有2例,對(duì)照1組16例中隨診者10例(62.5%)。隨診時(shí)間均>2年,隨診時(shí)間＞3年2例,對(duì)照2組19例中獲隨診有11例(57.89%)。隨診時(shí)間均＞2年,隨診4年有3例。月經(jīng)情況,手術(shù)組15例正常,2例月經(jīng)異常,表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多,經(jīng)期延長(zhǎng),痛經(jīng)加重。而對(duì)照1組10例中有6例(60%)月經(jīng)異常,與手術(shù)組比較有顯著差異(P>0.05),對(duì)照2組11例中有9例(81.82%)月經(jīng)異常,與手術(shù)組比較有顯著差異(P<0.01)。

(6)子宮肌瘤情況:手術(shù)組16例均經(jīng)B超證實(shí)無(wú)肌瘤,對(duì)照1組10例中有7例(70%),B超證實(shí)肌瘤存在,而對(duì)照2組11例中占9例(81.82%),手術(shù)組分別與對(duì)照1組,對(duì)照2組比較有顯著差異(P<0.01),肌瘤直徑＞6cm者對(duì)照1組3例(30%),對(duì)照2組4例(36.36%),對(duì)照1組有1例于產(chǎn)后1年因子宮肌瘤行全子宮切除術(shù)。

3 討論

3.1 子宮肌瘤合并妊娠時(shí)分娩方式的選擇

陰道分娩出血量比剖宮產(chǎn)少,如估計(jì)能自然分娩,仍應(yīng)陰道分娩,新生兒窒息率無(wú)顯著增高,但發(fā)生率比剖宮產(chǎn)高占11.70%,說(shuō)明子宮肌瘤可引起難產(chǎn)和圍產(chǎn)期合并癥,因而對(duì)于子宮肌瘤合并妊娠者,剖宮產(chǎn)指征宜適當(dāng)放寬,而不應(yīng)顧忌手術(shù)難度及出血量較多勉強(qiáng)陰道分娩。特別是子宮肌瘤較大或阻塞產(chǎn)道時(shí)選擇剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剜除術(shù)是比較恰當(dāng)?shù)模?］。

3.2 剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剜除是可行的

孕期B超監(jiān)測(cè)肌瘤生長(zhǎng)情況,至足月時(shí)肌瘤＞4cm,宜行剖宮產(chǎn)手術(shù),剖宮產(chǎn)同時(shí)剜除子宮肌瘤。剖宮產(chǎn)同時(shí)剜除肌瘤主要顧慮為足月妊娠時(shí)子宮高度充血,手術(shù)可能造成嚴(yán)重甚至無(wú)法控制的出血［3］。妊娠增大的子宮,對(duì)催產(chǎn)素較敏感,止血方法采用催產(chǎn)素注射。本組病例中,手術(shù)組與對(duì)照1組平均出血量及＞500mL出血量無(wú)顯著差異(P>0.05)。與非妊娠子宮肌瘤剜除術(shù)比較,手術(shù)難度無(wú)明顯增加,產(chǎn)褥病率2組無(wú)差異。

3.3 剖宮產(chǎn)同時(shí)剜除肌瘤的必要性

產(chǎn)后子宮肌瘤的存在必然會(huì)影響子宮的復(fù)舊,可能會(huì)增加產(chǎn)后盆腔感染及出血的機(jī)會(huì)。且產(chǎn)后子宮驟然縮小致肌瘤供血不足,可能導(dǎo)致肌瘤缺血壞死急腹癥的發(fā)生,且遠(yuǎn)期隨診中肌瘤的存在,常伴月經(jīng)異常,均增加病人再次手術(shù)的機(jī)會(huì)。對(duì)照1組中就有1例在產(chǎn)后行子宮切除術(shù)。

[1]王淑貞.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:644.[2]何萃華.妊娠合并子宮肌瘤的診斷及處理[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1980,15:84.

[3]邊旭明.剖宮產(chǎn)同時(shí)子宮肌瘤切除術(shù)27例分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1993,28:364.