外傷性腸破裂的診治體會

劉仕林 楊璐舟

(1.四川省南江縣下兩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 四川南江 636648; 2.四川省巴中市人民醫(yī)院 四川巴中 636000)

隨著我國基礎(chǔ)建設(shè)飛速發(fā)展,交通事故、工傷意外也相應(yīng)增多,而外傷致腸破裂在腹部外傷中比較常見。以日益增多的交通事故為例,Foley報道,因車禍喪生的270例中,47%死于鈍性腹部外傷[1]。如能早期正確診斷及時合理有效治療,是提高治愈率,減少并發(fā)癥和降低死亡率的關(guān)鍵,我院從2001年1月至2008年12月共收治外傷性腸破裂72例,其中69例采用手術(shù)治療,療效滿意,有效治愈率為95.8%,3例因多發(fā)性臟器傷并發(fā)嚴(yán)重感染而死亡,死亡率4.2%?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共72例,男56例,女16例,年齡11～69歲,平均年齡35.8歲。腹部撞擊傷36例,擠壓傷17例,墜落傷9例,刀刺傷4例,牛角傷3例,開放性損傷9例,閉合性損傷63例,傷后就診時間最早30～40m in,最晚23h,平均就診時間為6h。

1.2 損傷種類

手術(shù)中證實(shí),空腸破裂37例,回腸破裂29例,結(jié)腸破裂6例,單一處破裂52例,2處破裂13例,3處以上破裂7例,合并腹腔其他臟器損傷10例,其中腸系膜損傷2例,肝損傷4例,脾破裂2例,胃損傷1例,膀胱傷1例。

2 診斷

對開放型腹部損傷時,臨床醫(yī)生會想到有無腸破裂的可能,而合并有全身其他部位開放損傷,如四肢骨折等明顯損傷部位。而易遺漏或掩蓋腹部閉合性的內(nèi)臟器官損傷或破裂,因此,詳細(xì)了解病史,詢問受傷經(jīng)過,受傷部位外力大小,方向作用力,當(dāng)時病人的反應(yīng)性,全面系統(tǒng)仔細(xì)檢查,腹部壓痛的部位、范圍,肝濁音界有無變化,有無腹部移動性濁音,腸蠕動是否減弱或消失等改變的情況,一時不能明確診斷時應(yīng)注意反復(fù)檢查比較,掌握動態(tài)變化。對可逆病例應(yīng)行腹腔多部位穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù),此方法簡單安全可靠,陽性率可達(dá)90%以上[2],對早期診斷幫助極大,但應(yīng)注意一二次穿刺陰性不能排除診斷。X線檢查,可發(fā)現(xiàn)氣腹征,腹腔積液征及腹膜后積氣征;B超檢查:腹腔內(nèi)有少量積液即可發(fā)現(xiàn),尤其能發(fā)現(xiàn)合并實(shí)質(zhì)性臟器傷有幫助,對部分病人的診斷難以確定,而又具備剖腹探查指征者,應(yīng)積極剖腹探查,以便早期明確診斷,同時獲得早期診治。

3 治療

手術(shù)治療:72例全部進(jìn)行手術(shù)治療,其中單純腸修補(bǔ)54例,部份行腸段切除吻合5例,腸修補(bǔ)加部分腸段切除13例,結(jié)腸造瘺2例,放置腹腔引流63例,術(shù)后并發(fā)傷口感染6例,粘連性腸梗阻2例,治愈69例,死亡3例,死亡原因?yàn)閯?chuàng)傷性多器官損傷合并出血性休克和感染性休克。

外傷性腸破裂治療越早越好,其預(yù)后的好壞與治療早晚以及是否合理有很大關(guān)系,但當(dāng)機(jī)體存在多臟器多部位損傷時,應(yīng)按創(chuàng)傷的治療原則進(jìn)行,首先處理致命傷及時挽救病人的生命,然后再進(jìn)行腸損傷的處理,在處理腸破裂時應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)一旦病人診斷明確或可凝性較大,但又具備剖腹探查指征時,應(yīng)盡早進(jìn)行剖腹探查術(shù)。(2)術(shù)中探查應(yīng)仔細(xì)全面,不能滿足已有的發(fā)現(xiàn),而遺漏一些較偏僻部位的損傷。(3)手術(shù)方式以簡單有效為原則,因大部分腸管血液供給豐富,并有漿膜覆蓋,愈合能力強(qiáng),單純修補(bǔ)即能有效。對不同腸管的損傷狀況選用適當(dāng)手術(shù)。(4)對腹腔內(nèi)感染的處理應(yīng)根據(jù)感染的程度和范圍內(nèi)定,對損傷后早期做手術(shù)的病人,若腹腔內(nèi)感染不重,范圍不寬,在徹底清除腹腔內(nèi)炎性液后,視病情安放引流條,對污染嚴(yán)重者用大量生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔,然后將沖洗液吸凈。是否用抗生素液沖洗,目前意見尚未統(tǒng)一,視病情需要放置引流管或雙腔引流管,腹壁切口污染不重,可分層次縫合,污染嚴(yán)重者,皮下應(yīng)留置引流物。

4 討論

腸損傷特別是小腸損傷,只要做到早期診斷,早期治療,能獲得良好地功能恢復(fù),同時對于小腸廣泛損傷要盡最大限度保留小腸長度,以免造成營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收障礙,預(yù)防修復(fù)后腸管狹窄,一般采用間斷橫向縫合為宜。腹腔有重污染者防術(shù)后腸粘連,腸梗阻的發(fā)生,因此要徹底地進(jìn)行腹腔沖洗有效地進(jìn)行引流和合理使用抗生素,同時在手術(shù)操作過程中防醫(yī)源性損傷也十分重要。

[1]吳孟超.黃家駟外科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1318～1324.

[2]吳在德.外科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009: 399～411.