血液病患者合并侵襲性真菌病12例臨床分析

叢 琳, 張文娟, 肖 靜, 李 召, 楊少嬋, 鮑雪臨

血液病患者由于T細胞功能障礙、低丙種球蛋白血癥、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗菌藥、反復(fù)化療或骨髓移植后粒細胞缺乏等因素,更易罹患侵襲性真菌病(IFD)。IFD已成為惡性血液病患者的常見并發(fā)癥及致死因素。現(xiàn)將我院血液科2008年2月—2010年2月收治的12例血液病合并IFD病患者的主要治療結(jié)果分析如下。

材料與方法

一、研究對象

回顧性分析2008年2月至2010年2月山東省煙臺市煙臺山醫(yī)院血液科住院診斷的12例IFD住院患者的臨床資料。

二、診斷標準

主要參照歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組(EORTC/IFICG)和美國真菌病研究組(MSG)有關(guān)標準[1]分為：確診(proven)、擬診(probable)和疑似(possible)。具體為①確診：穿刺或活檢標本的組織病理學、細胞病理學或直接顯微鏡檢查可見真菌,并有組織損害的相關(guān)證據(jù);經(jīng)無菌操作自正常無菌部位,和自臨床、影像學診斷為感染的部位取得的標本培養(yǎng)出真菌,并與感染過程一致。②擬診：需符合一項宿主因素,一項微生物學標準,且可能感染部位符合一項臨床標準。③疑似：一項宿主因素,可能感染部位符合一項臨床標準,但無微生物學證據(jù)者。

三、病原學檢查

真菌分離鑒定方法 血液標本先行增菌培養(yǎng)。痰液、肺泡灌洗液、支氣管刷標本等分泌物標本均直接分離接種于血平皿(37℃培養(yǎng)48 h)、沙保弱平皿(25℃培養(yǎng)5 d),恒溫培養(yǎng)箱中進行培養(yǎng),經(jīng)培養(yǎng)后觀察菌落形態(tài),將疑似真菌的菌落涂片染色。疑似隱球菌涂片墨汁染色,若為酵母樣真菌則直接上板條(法國生物梅里埃公司)進行鑒定及藥敏試驗;若為絲狀菌則直接壓片觀察菌絲及孢子形態(tài)。

四、療效判斷標準

按照中國侵襲性真菌感染工作組對血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則(第三次修訂)[2]。(1)有效：包括完全緩解和部分緩解。①完全緩解(complete response,CR)：IFD相關(guān)的癥狀和體征、影像學異常全部消失,微生物學證據(jù)提示真菌清除。②部分緩解(partial response,PR)：IFD相關(guān)的癥狀和體征、影像學異常有所改善(真菌感染病灶直徑減少在25%以上),微生物學證據(jù)提示真菌清除,或有定量的標志物(只包括GM試驗),其檢測值連續(xù)2次低于診斷界值。(2)無效：包括穩(wěn)定、疾病進展和死亡。①穩(wěn)定(stable response,SR)：IFD相關(guān)的癥狀和體征無改善,且臨床、影像學和微生物學綜合評估未提示疾病進展。②疾病進展(progression of disease,PD)臨床、影像學和微生物學綜合評估提示疾病進展,包括臨床癥狀及體征加重或惡化,影像學出現(xiàn)新發(fā)病灶或原感染病灶加重或擴大,可持續(xù)分離出真菌或活檢陽性。③死亡(death)：與IFD直接或間接相關(guān)的各種原因?qū)е碌乃劳觥?/p>

結(jié) 果

一、臨床資料

(一)一般資料 本組12例,男8例,女4例,中位年齡45歲(4～78歲)。其中急性淋巴細胞白血病(ALL)1例,急性髓細胞白血病(AML)3例,多發(fā)性骨髓瘤(MM)2例,非霍奇金淋巴瘤(NHL)1例,急性造血功能停滯1例,各種原因?qū)е碌牧＜毎狈ΠY4例。確診 1例,擬診8例,疑似3例。

(二)危險因素 所有患者均有：①粒細胞缺乏癥[3],中性粒細胞絕對計數(shù)低于0.5×109/L,且持續(xù)10 d以上,與真菌病發(fā)病即時相關(guān)。②其中3例AML患者為復(fù)發(fā)、難治性,反復(fù)化療未緩解。③ALL、MM 、NHL患者均應(yīng)用類固醇激素治療,平均最小劑量達每日0.3 mg/kg潑尼松,時間＞3周。④所有患者之前均使用過廣譜抗菌藥物(美羅培南、第三代頭孢菌素、糖肽類及喹諾酮類等抗菌藥)。⑤2例AML有IFD病史。

(三)臨床表現(xiàn) 全部患者均有不同程度發(fā)熱,體溫38～39℃,最高可達40℃。多數(shù)患者持續(xù)發(fā)熱＞96 h,經(jīng)積極的抗菌藥治療無效。有持續(xù)性干咳為主,伴有咳白色黏痰6例,黃色痰3例,咯血4例;有明顯胸痛2例;伴低氧血癥7例,其中4例伴呼吸困難及呼吸衰竭。副鼻竇點壓痛伴眼眶疼痛1例;腹痛、腹瀉者2例。伴乏力、消瘦,納差等全身癥狀。胸部CT影像學表現(xiàn)：10例行高分辨CT檢查,表現(xiàn)為：①雙肺胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實變伴有典型的暈輪征(halo sign),繼之出現(xiàn)空氣新月征(air crescent)3例。②兩肺出現(xiàn)彌漫毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象3例。③兩肺多發(fā)浸潤影4例。

二、病原真菌的分布

(一)感染菌珠 分別在血液、痰液、肺泡灌洗液中培養(yǎng)涂片檢出真菌10株。其中念珠菌4株(白念珠菌 3株、熱帶念珠菌 1株)、曲霉 4株、毛霉 1株、隱球菌1株。

(二)診斷方法 1例隱球菌血癥：經(jīng)血培養(yǎng)獲得確診。4例侵襲性肺曲霉病(胸部CT檢查有影像學改變)：經(jīng)支氣管刷培養(yǎng)或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)直接鏡檢獲得擬診;4例支氣管、肺念珠菌病(胸部CT檢查有影像學改變)：行反復(fù)痰液涂片及培養(yǎng)獲得擬診;1例肺毛霉病(胸部CT檢查有影像學改變)：經(jīng)反復(fù)痰培養(yǎng)及涂片獲得擬診。3例疑似病例,經(jīng)反復(fù)血培養(yǎng)及分泌物、痰涂片均無微生物學證據(jù),但均有中性粒細胞缺乏的宿主因素,且持續(xù)10 d以上,其中1例有胸部CT影像學改變、1例支氣管鏡可見假膜形成、1例副鼻竇點壓痛且疼痛放射至眼眶部,影像學顯示鼻竇炎征像。

三、抗真菌治療

12例患者均有中性粒細胞缺乏,在接受抗真菌治療的同時,均給予粒細胞集落刺激因子(G-CSF)(山東齊魯制藥,商品名瑞白)3～5 μ g/kg,皮下注射或入靜脈滴管,每天1次,7～10 d或用至白細胞升為3.5×109/L停用。抗真菌藥：4例用氟康唑(輝瑞制藥有限公司,生產(chǎn)批號：8201902、8292802、9115702),首日負荷量12 mg/kg,此后每日6 mg/kg×14 d靜脈滴注,4例用兩性霉素B脫氧膽酸(AmB-D)治療(華北制藥廠,生產(chǎn)批號：091102),每天0.5～1.0 mg/kg×14 d緩慢靜脈滴注,其中有2例用藥7～10 d出現(xiàn)惡心、嘔吐及低鉀血癥后改為伊曲康唑口服膠囊(西安楊森制藥有限公司,生產(chǎn)批號 ：9EBK006、090715920)200 mg每日2次 ×14 d,4例用伏立康唑治療(輝瑞制藥有限公司,生產(chǎn)批號 ：8334402、9182204),首日負荷量 6 mg/kg每 12小時1次,此后每日4 mg/kg每12小時1次×14 d或直至臨床癥狀體征、影像學異常消失或改善或微生物學證據(jù)提示清除。

四、臨床療效

4例單用氟康唑治療者,有2例死亡,2例無效者改用AmB-D治療有效率提高50%,達完全緩解和部分緩解各1例;4例用AmB-D治療死亡2例,2例不能耐受者改口服伊曲康唑后,1例死亡,1例達部分緩解;4例用伏立康唑治療,2例達完全緩解、2例達部分緩解。確診病例1例死亡;擬診病例8例中死亡3例、完全緩解2例、部分緩解3例;疑似病例中完全緩解、部分緩解、死亡各1例,總病死率41.7%。

討 論

血液病患者因中性粒細胞減少或粒細胞缺乏,機體免疫力低下,主要的并發(fā)癥就是感染,其中真菌感染發(fā)生在骨髓抑制期[4],一般情況下,使用廣譜抗菌藥后仍發(fā)熱或體溫下降后再次發(fā)熱的患者應(yīng)考慮到IFD的可能。IFD的早期診斷和治療比較困難,如不及時治療則病死率高。IFD主要有以下特點：發(fā)生率占醫(yī)院感染病原分布的第4位[5],并且近年來有明顯增加的趨勢[6],口腔、呼吸道是感染的常見部位,其次是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)。由于血液病患者造血機能、免疫機能不足的特殊性因素導致患者的抗感染免疫力下降,容易造成真菌感染,雖然部分患者預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥,但仍可發(fā)生IFD。

AmB-D是侵襲性真菌感染的標準治療藥物,其抗菌譜廣,但不良反應(yīng)較多,達到治療量需要有逐漸加量的過程,患者不易耐受,因而限制了其使用[7]。氟康唑僅對念珠菌尤其是白念珠菌感染具有高度抗菌活性,但克柔念珠菌對其天然耐藥,在應(yīng)用氟康唑預(yù)防IFD的危重患者中曲霉病的發(fā)生比率顯著增高,提示氟康唑抗真菌譜相對較窄,不能預(yù)防和治療曲霉病。伊曲康唑抗真菌譜較廣,能覆蓋曲霉、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等主要致病真菌,體外試驗證實它對曲霉的抗菌活性強,與AmB-D相仿。本品口服膠囊吸收較差,且口服吸收率個體差異大。伊曲康唑具高度親脂性,吸收后廣泛分布于各組織器官中。膿液、肝、腎等器官的濃度為同期血濃度的數(shù)倍至10余倍。伏立康唑是第二代三唑類抗真菌藥物,對曲霉具有高度抗菌活性(平均MIC 0.19～0.58 mg/L),口服制劑生物利用度達96%,推薦劑量為靜脈用藥每次6 mg/kg,每12小時1次,維持4 mg/kg,每12小時1次,14 d后序貫口服200 mg,每日2次。以上4種藥物療效,因本組病例數(shù)少不能做出統(tǒng)計學比較,臨床上須結(jié)合患者病情、全身狀況及經(jīng)濟情況選擇藥物。另外應(yīng)用G-CSF或粒-單核細胞集落刺激因子(GM-CSF)在體外有增強吞噬細胞及損害曲霉菌絲的作用[8]。美國臨床腫瘤學會(ASCO)指南建議,可考慮將骨髓集落刺激因子(GCSF或GM-CSF)作為中性粒細胞減少伴嚴重感染(如曲霉病)患者的輔助治療,對于罹患難治性或播散性曲霉病的中性粒細胞減少患者,可考慮以粒細胞輸注及使用激活粒細胞和巨噬細胞的重組干擾素-γ[9-11]。血液病患者伴有中性粒細胞減少或粒細胞缺乏者,及早配合抗真菌藥物應(yīng)用具有一定的臨床價值。

IFD是血液病患者致死的重要原因之一,本組病死率高達41.7%(5/12),且臨床病情進展迅速,因確診有一定困難,故對存在血液病合并粒細胞缺乏的患者應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、肺部影像學改變,在經(jīng)驗性治療的同時,盡早進行各種實驗室檢查以明確診斷,早期、足量、足療程抗真菌治療對降低病死率有一定效果。

[1] De Pauw B,Walsh TJ,Donnelly JP,et al.Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study G roup(EORTC/MSG)Consensus Group[J].Clin Infect Dis,2008,46(12)：1813-1821.

[2] 中華內(nèi)科雜志編輯委員會.血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則(第三次修訂)[J].中華內(nèi)科雜志,2010,49(5)：451-454.

[3] 張之南.血液病診斷及療效標準[M].第3版.北京：科學出版社,2007：100-102.

[4] 李軍,傅晉翔,虞斐,等.血液病致死性醫(yī)院感染因素分析[J].中華醫(yī)學感染雜志,2000,10(1)：15-16.

[5] Edmond M B,Wallace SE,M cClish DK,et al.Nosocomial bloodstream infections in Untied States hospital：a three year analy sis[J].Clin Infect Dis,1999,29(2)：239-244.

[6] 王愛霞.侵襲性真菌感染診治指南的臨床應(yīng)用價值[J].中國實用內(nèi)科雜志,2006,26(9)：7162-7171.

[7] Spiess B,Buchheidt D,Baust C,et al.Development of a LghtCycler PCR assay fo r detection and quantification of a spergillus fumigatus DNA in clinical samples from neutropenic patient[J]J Clin Microbiol,2003,41(5)：1811-1818.

[8] Roilides E,Blake C,Holmes A,et al.Granulocy te-macrophage colony-stimulating factor and interferon-gamma prevent dexamethasone-induced immunosuppression of antifungal monocyte activity against Aspergillus fumigatus hy phas[J].J Med Vet Mycol,1996,34(1)：63-69.

[9] Smith TJ,Khatcheressian J,Lyman GH,et al.2006 update of recommendations for the use of white blood cell growth factors：an evidence-based clinical practice guideline[J].J Clin Oncol,2006,24(19)：3187-3205.

[10] Segal BH,Kwon-Chung J,Walsh TJ,et al.Immunotherapy for fungal infections[J].Clin Infect Dis,2006,42(4)：507-515.

[11] Safdar A,Rodriguez GH,Lichtiger B,et al.Recombinant interferon gamma1b immune enhancement in 20 patients with hematologic malignancies and systemic opportunistic infections treated with donor granulocyte transfusions[J].Cancer,2006,106(12)：2664-2671.