淺談社區(qū)衛(wèi)生服務現(xiàn)狀及解決對策

韓杰

（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經內科 遼寧大連 116011）

社區(qū)衛(wèi)生服務（Community Health Service，CHS）是城市衛(wèi)生體系的基礎，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務是解決中國城市衛(wèi)生發(fā)展所面臨的體制性、機制性和結構性三大問題的重要突破口。在中央推動下，1997年以來社區(qū)衛(wèi)生服務在中國有了很大發(fā)展，但是，發(fā)展質量和速度與社會期待依然還有很大差距。

醫(yī)療衛(wèi)生體系的理想模式應該是一個正三角形，尖兒是大醫(yī)院，治療疑難雜癥，底座是大量社區(qū)衛(wèi)生服務機構（即社區(qū)醫(yī)院），但現(xiàn)在這是個“倒三角”。人們大病小病都往大醫(yī)院跑，那么人們緣何冷落社區(qū)醫(yī)院呢？一個重要原因，是不少社區(qū)醫(yī)院存在一定程度的“內傷”，相對而言，醫(yī)生素質低、收入低、責任心差，醫(yī)療設備差，服務差，最終造成“不堪信任”的不良印象。這不僅造成本就短缺的醫(yī)療資源浪費，加劇“看病難”的狀況，也致使大醫(yī)院和專科醫(yī)院因為“緊俏”而費用水漲船高，進而加劇了“看病貴”的狀況。從而造成大醫(yī)院門庭若市，社區(qū)醫(yī)院門可羅雀，出現(xiàn)“看小病也不會選擇社區(qū)醫(yī)院”的尷尬局面。之所以出現(xiàn)這種局面主要在于社區(qū)醫(yī)院的三種“質量”欠缺，即：醫(yī)療技術質量、醫(yī)療環(huán)境質量、醫(yī)療服務質量。

當前,新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經啟動。在“新醫(yī)改”的改革中，最重要的是社區(qū)衛(wèi)生服務，只有解決了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系問題，才能真正緩解百姓“看病難、看病貴”的問題。如果把大醫(yī)院比喻為人體的“主動脈”，社區(qū)衛(wèi)生服務機構就是人體的“毛細血管”。所以，社區(qū)衛(wèi)生服務工作必須深入到居民生活的細微之處，使其真正成為居民健康的“守門人”。只有把社區(qū)衛(wèi)生服務工作搞好了，才能讓“倒三角形”正過來；才能真正實現(xiàn)“大病進醫(yī)院，小病進社區(qū)”這樣比較合理的醫(yī)療資源配置方式；才能使社區(qū)醫(yī)院真正承擔起“基本醫(yī)療、康復、預防、保健、健康教育、計劃生育技術指導，甚至醫(yī)療養(yǎng)老服務等社區(qū)衛(wèi)生服務職能，并最終創(chuàng)建“七位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務新體系。

目前，我國社區(qū)衛(wèi)生服務中心已經形成了一定的資產和人員規(guī)模，能夠提供一定質量和數(shù)量的醫(yī)療服務，初步實現(xiàn)了部分衛(wèi)生需求的分流。當前面臨的主要任務是一方面進一步完善基礎建設和外延擴張；同時積極從內涵上完善社區(qū)衛(wèi)生服務中心本身所應該具備的功能，進而發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中心在醫(yī)療改革規(guī)劃中的應有作用。

1 改革現(xiàn)有的醫(yī)療格局，為社區(qū)衛(wèi)生服務平臺建立完善提供保障

改革城區(qū)二級格局的醫(yī)療服務模式，建立基礎醫(yī)療、普通醫(yī)療、高等醫(yī)療三級醫(yī)療服務體系。

在醫(yī)療方面：基礎醫(yī)療即社區(qū)衛(wèi)生服務，主要承擔本社區(qū)基本醫(yī)療、康復、預防、保健、健康教育、計劃生育技術指，甚至醫(yī)療養(yǎng)老服務等社區(qū)衛(wèi)生服務職能；普通醫(yī)療主要承擔所管轄區(qū)普通疾病的醫(yī)療服務以及對所管轄社區(qū)衛(wèi)生服務機構的幫助和指導工作；高等醫(yī)療主要承擔本地區(qū)疑難危重疾病的醫(yī)療服務、高新技術的研發(fā)以及對普通醫(yī)療服務工作進行幫助和指導。（例如：高血壓、糖尿病的預防，頭痛、頭暈等在基本醫(yī)療服務機構進行醫(yī)療；如進一步出現(xiàn)腦缺血發(fā)作或輕微腦血管病等病癥時轉入普通醫(yī)療服務機構進行醫(yī)療；如為重癥腦血管病或為進展性卒中，則轉入高等醫(yī)療服務機構進行醫(yī)療。）

在人員培養(yǎng)方面：新畢業(yè)的醫(yī)學生首先進行社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行培養(yǎng)，1年后進入普通醫(yī)療服務機構進行普通醫(yī)療服務的培訓，1年后進入高等醫(yī)療服務機構進行高等醫(yī)療服務的培訓，并最終進行考核和再分配（根據(jù)志向和考核標準向三級醫(yī)療服務體系分配）。

由此，實現(xiàn)醫(yī)療的“正三角形”服務格局，人員培養(yǎng)的“漸進式”培養(yǎng)模式。真正解決目前社區(qū)衛(wèi)生服務“乏人少財”的瓶頸問題。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務建設的兩步走

現(xiàn)階段因衛(wèi)生資源的分配不均，現(xiàn)有的大的醫(yī)療服務機構應大力扶持幫助社區(qū)衛(wèi)生服務機構的建設。其中主要是社區(qū)醫(yī)生水平的提高主要靠大醫(yī)院，大醫(yī)院應該下大力氣幫助社區(qū)衛(wèi)生服務機構培養(yǎng)人才，通過多種方式盡快提高社區(qū)醫(yī)生的水平；另外，現(xiàn)有的大的醫(yī)療服務機構還應該制定一些符合我國國情以及本地區(qū)實際情況的疾病防治規(guī)范，努力研究一些簡便、廉價、安全的適宜治療技術和藥物，在基層醫(yī)院推廣，逐漸完成第一步社區(qū)衛(wèi)生服務建設。旨在解決社區(qū)衛(wèi)生服務機構的“乏人”問題。

與此同時，積極加強社區(qū)生服務機構自身的發(fā)展，經過3年左右的時間，逐步完成醫(yī)療的“正三角形”服務格局，以及“漸進式”人才培養(yǎng)模式的建設。最終實現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”的第二步社區(qū)衛(wèi)生服務的建設，從根本上解決人們“看病難，看病貴”問題。

3 成立社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心對社區(qū)衛(wèi)生服務進行統(tǒng)籌規(guī)劃和管理

成立社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心對社區(qū)衛(wèi)生服務進行統(tǒng)籌規(guī)劃和管理，這對社區(qū)衛(wèi)生服務的建設和發(fā)展是非常必要的。他不僅可以對社區(qū)衛(wèi)生服務進行統(tǒng)籌規(guī)劃和管理，還能進一步幫助社區(qū)衛(wèi)生服務解決資金問題。如通過管辦分開等方式，吸引民間資金進入社區(qū)衛(wèi)生服務領域。

4 創(chuàng)建“七位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務新體系

社區(qū)醫(yī)院真正承擔起基本醫(yī)療、康復、預防、保健、健康教育、計劃生育技術指導，甚至醫(yī)療養(yǎng)老服務等社區(qū)衛(wèi)生服務職能，并創(chuàng)建七位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務新體系。社區(qū)衛(wèi)生服務機構可參照派出所，建立內外勤醫(yī)生，內勤醫(yī)生主要承擔基礎醫(yī)療服務，外勤醫(yī)生主要承擔預防、保健、健康教育、計劃生育技術指導以及所管轄社區(qū)居民的健康登記備案等工作，另外，建立醫(yī)療養(yǎng)老服務部門，承擔所管轄社區(qū)居民醫(yī)療養(yǎng)老服務工作，力爭建立全新的社區(qū)衛(wèi)生服務體系。

5 從社區(qū)開始健全醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡

社區(qū)衛(wèi)生服務機構承擔所管轄社區(qū)健康登記，并實現(xiàn)網(wǎng)絡化，與普通醫(yī)療機構和高等醫(yī)療機構進行網(wǎng)絡互享，避免大醫(yī)院因不了解患者的基本健康情況，而出現(xiàn)的過度醫(yī)療，從而科學合理的為人們進行醫(yī)療服務和救治。

6 完善藥品管理，解決社區(qū)衛(wèi)生服務“少財”問題

建立基礎醫(yī)療、普通醫(yī)療、高等醫(yī)療三級醫(yī)療服務體系同時，完善藥品管理，解決社區(qū)衛(wèi)生服務“少財”問題。不同級別的醫(yī)療服務機構出售不同級別的藥物，并享受不同的藥品差價。如普通醫(yī)療和高等醫(yī)療機構應加大醫(yī)療技術的收費，減少藥品差價或零差價；社區(qū)衛(wèi)生服務機構應以藥品差價和服務為其主要的收入來源（如高血壓病可在上級醫(yī)院確診，轉回社區(qū)進行藥物治療和療效觀察）。這樣不僅減輕了上級醫(yī)院的醫(yī)療負擔，也解決社區(qū)衛(wèi)生服務“少財”問題。

綜上所述，社區(qū)衛(wèi)生服務在今后的發(fā)展中，只要堅持政府的正確領導、社會的全面重視，同時配以相關政策，完善管理體制和操作規(guī)范，加速人才培養(yǎng)，引入競爭機制，進一步探索新的服務模式等，必將提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心的整體素質和服務水平，滿足社區(qū)群眾日益增長的基本衛(wèi)生服務需求，成為社會進步和社區(qū)文明的重要標志。