《傳染病護(hù)理》課程改革對培養(yǎng)學(xué)生“實踐智慧”的作用

肖云武趙修斌張曉念吳元清成珍平黃 敏陳 月

《傳染病護(hù)理》課程改革對培養(yǎng)學(xué)生“實踐智慧”的作用

肖云武1趙修斌1張曉念1吳元清1成珍平1黃 敏1陳 月1

目的探討《傳染病護(hù)理》課程改革對培養(yǎng)學(xué)生“實踐智慧”的作用。方法根據(jù)《傳染病護(hù)理》的特點，實施著眼于《傳染病護(hù)理》整體護(hù)理任務(wù)學(xué)習(xí)，關(guān)注學(xué)生有仿真情境中的交流，建立教學(xué)資源支持平臺，注重教與學(xué)的互動等教學(xué)方法。結(jié)果通過課程改革，有效地學(xué)生對復(fù)雜問題的迅速感悟、準(zhǔn)確判斷、厘清問題的機智，提升了學(xué)生的“實踐智慧”，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣了實際工作能力。結(jié)論《傳染病護(hù)理》課程改革能提升學(xué)生的“實踐智慧”，克服當(dāng)前部分職業(yè)教育改革中過多關(guān)注技能培養(yǎng)，忽視真實職業(yè)情境復(fù)雜性的傾向。

課程改革；實踐；傳染病護(hù)理

隨著高職教學(xué)課程改革的深入，“基于工作過程”、“校企合作”等新的職教理念已深入人心，并有效地克服了傳統(tǒng)的“普適性”的教育理論，即過度地強調(diào)教學(xué)理論的重要性，把實踐看作是理論的應(yīng)用和對理論知識的證明，實踐過程是否合理，看是否有理論知識的支持，這就明顯的扼殺了實踐者的智慧和創(chuàng)造力。但是在實際臨床護(hù)理工作中，由于患者的病情總是充滿著復(fù)雜性、不確定性、不穩(wěn)定性、并存在較大的個體差異，厘清護(hù)理問題所處的情境是護(hù)理工作的前提，而且是護(hù)理工作者面臨的核心問題。因此，護(hù)理專業(yè)教學(xué)不僅僅是機械地培養(yǎng)學(xué)生的某些技能，更重要的是在教學(xué)中有意識的培養(yǎng)學(xué)生“實踐智慧”。亞里士多德認(rèn)為，知識分為三類形式：①純粹科學(xué)；②實踐智慧；③技藝知識。“純粹科學(xué)” 是以演繹為邏輯，以永恒的事物為對象，具有不可改變的、必然的、可教可學(xué)的知識；而“實踐智慧和“技藝知識”的對象是可改變的事物，其差別在于：前者的強調(diào)的是踐行，良好的踐行是其目的；后者的注重于生產(chǎn)或制作，模仿是其實現(xiàn)目標(biāo)的主要手段。 “實踐智慧”是一種與正確計劃相聯(lián)系并堅持正當(dāng)行為的踐行能力[1]，這正是臨床護(hù)理工作的核心這所在。我們以湖南省精品課程《傳染病護(hù)理》的課程改革實踐，說明新的課程學(xué)習(xí)對學(xué)生“實踐智慧”的作用。

1 課程改革方法與作用

傳染病是由各種病原體引起的能在人與人、動物與動物或人與動物之間相互傳播的一類疾病。傳染病護(hù)理不僅關(guān)系到患者的康復(fù)，而且對控制疾病的傳播、保障人群的健康具有重要意義，同時對培養(yǎng)學(xué)生預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染、保證自身和其他患者的健康及學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)必不可少。因此《傳染病護(hù)理》在護(hù)理專業(yè)課程建設(shè)中屬專業(yè)核心課程。為有效地提高學(xué)生的“實踐智慧”，為學(xué)生可持續(xù)發(fā)展和終身學(xué)習(xí)打好基礎(chǔ)，我們與行業(yè)專家合作，共同對《傳染病護(hù)理》進(jìn)行教學(xué)改革。具體改革方法是：

1.1 著眼于《傳染病護(hù)理》整體護(hù)理任務(wù)學(xué)習(xí)

傳統(tǒng)教學(xué)常常將《傳染病護(hù)理》整體學(xué)習(xí)任務(wù)按傳染病的病因、病原體分解成各個學(xué)習(xí)章節(jié)，這對于那些目標(biāo)單一、技能簡單的學(xué)習(xí)尚可，但對于臨床護(hù)理工作需要技能復(fù)雜，各種知識與技能具有高度關(guān)聯(lián)性的學(xué)習(xí)顯然是不合適的。《傳染病護(hù)理》整體護(hù)理任務(wù)學(xué)習(xí)就是要為學(xué)生提供源于傳染病護(hù)理的真實工作情境，即從傳染病患者入院護(hù)理、住院護(hù)理到出院護(hù)理的全程臨床護(hù)理，特別為學(xué)生提供了復(fù)雜、入院時診斷不清的案例，激發(fā)學(xué)生積極的思維和反思，強調(diào)以整體學(xué)習(xí)體驗來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的“死記硬背”，以整體感悟代替膚淺的認(rèn)知。

1.2 關(guān)注學(xué)生有仿真情境中的交流

護(hù)理學(xué)是一門應(yīng)用性學(xué)科，護(hù)士的服務(wù)對象是人，包括患者、患者家屬等，因此良好的溝通技巧對學(xué)生未來的實際工作十分重要。我們以真實傳染病護(hù)理案例為基礎(chǔ)，以“角色扮演”為載體，培養(yǎng)學(xué)生對不斷變化的臨床護(hù)理的敏感性，以及面對復(fù)雜問題的判斷力、洞察力、感悟力及厘清問題的機智，實現(xiàn)“零距離”的實踐，促進(jìn)學(xué)生將所學(xué)知識在真實護(hù)理工作中的遷移，從而提升學(xué)生適應(yīng)臨床護(hù)理工作的能力。

1.3 建立教學(xué)資源支持平臺

與行業(yè)專家合作，建立完全基于工作過程的全程案例庫和反映傳染病護(hù)理發(fā)展趨勢的自編教材、習(xí)題集、實訓(xùn)大綱等資源平臺，建立真實的教學(xué)情境；同時關(guān)注學(xué)生的操作、思維、情感，將內(nèi)隱知識顯性化，培養(yǎng)臨床反思能力和行為習(xí)慣，為形成“實踐智慧”提供空間。

1.4 教學(xué)中引入“頭腦風(fēng)暴”教學(xué)法

使學(xué)習(xí)成為一種探討、反思、共同提高的實踐活動。教學(xué)中每個學(xué)生都自己的潛能、經(jīng)驗（或感悟）。教師幫助學(xué)生覺察自己的直覺式理解，并與學(xué)生共同探索適應(yīng)學(xué)生學(xué)情和傳染病護(hù)理工作實際的認(rèn)識方法與行動目標(biāo)。

2 討 論

高等職業(yè)教育的課程改革是一項十分復(fù)雜的系統(tǒng)工程，在美國等經(jīng)濟(jì)、技術(shù)比較發(fā)達(dá)的國家，高等職業(yè)教育的課程改革早在本世紀(jì)60年代就開始了，到現(xiàn)在雖然他們的高職課程仍在不斷的改革之中，但無疑已在課程領(lǐng)域的各個方面積累了豐富的經(jīng)驗。我國的高等職業(yè)教育課程改革如果從20世紀(jì)80年代后期才起步，比發(fā)達(dá)國家晚了近20年。因此改革策略十分關(guān)鍵，只有選擇了明智的改革策略，應(yīng)該走什么樣的道路，才有可能確保改革取得成功，或者使改革少走彎路。

2.1 醫(yī)學(xué)相關(guān)類高職課程改革可能存在的誤區(qū)

湖南省湘潭職業(yè)技術(shù)學(xué)院（411102）

以往的課程結(jié)構(gòu)設(shè)置過分強調(diào)文化、技術(shù)理論課的重要，輕視臨床實訓(xùn)。這種觀點認(rèn)為，職業(yè)學(xué)校畢業(yè)生應(yīng)該具有相當(dāng)?shù)膶I(yè)理論知識，而不能像學(xué)徒工那樣不懂技術(shù)原理只會“干活”，強調(diào)專業(yè)理論的深度及廣度，高職學(xué)生的學(xué)習(xí)成為了大學(xué)本科的“壓縮餅干”，致使學(xué)生走向工作崗位后感到學(xué)而無用。而部分新的課程，機械的照搬“技工模式”，輕視文化、技術(shù)理論課，強調(diào)突出操作技能訓(xùn)練，只注重所謂“實用性”。這種觀點認(rèn)為，學(xué)生畢業(yè)走向社會會“干活”，能熟練操作才是最重要的。因此在課程設(shè)置上盲目刪減必要的課程，壓縮課時，陷入狹隘的“實用性”誤區(qū)。具體表現(xiàn)為：

2.1.1 忽略真實、復(fù)雜臨床護(hù)理問題的解決

根據(jù)技術(shù)理性的邏輯，將過于典型的案例設(shè)置為教學(xué)案例，并轉(zhuǎn)而為實際教學(xué)活動。在這樣的秩序下，學(xué)生學(xué)習(xí)與臨床護(hù)理實踐逐漸分離，專業(yè)實踐也淪為了機械的解決問題過程。而當(dāng)目標(biāo)固定而清楚時，“問題選擇與決定是專業(yè)工作者在有用的工具中選擇一個最能有效實現(xiàn)目標(biāo)的手段的過程”[2]。如流行性腦脊髓膜炎患者的護(hù)理，患者有發(fā)熱的同時常合并有DIC，如孤立的強調(diào)發(fā)熱的護(hù)理，則可能導(dǎo)致患者出血增多，對患者預(yù)后不利。事實上，臨床護(hù)理工作總是充滿著復(fù)雜性、不確定性、不穩(wěn)定性，實用科目和知識科目的區(qū)別不是內(nèi)在的，而是決定于條件[3]。高職教育最重要的是培養(yǎng)學(xué)生在這種不確定的情況下如何做出決定的能力，而這正是學(xué)生實際工作能力最重要的部分。

2.1.2 忽略臨床工作的整體性

技術(shù)理性認(rèn)為，專業(yè)知識是由基本信息單位或技能單位組成的復(fù)合體，患者從院、住院到出院，是不可分割的整體，部分課程改革將患者的疾病過程分解為簡單的實訓(xùn)任務(wù)，人為的設(shè)定一些訓(xùn)練目標(biāo)，并分別對應(yīng)相應(yīng)的知識、技能和態(tài)度目標(biāo)，甚至僅強調(diào)入院時患者的護(hù)理，忽略了患者住院期間病情的演變及相應(yīng)的護(hù)理。事實上臨床護(hù)理工作具有不可還原性，也就是說，護(hù)理工作不僅是由每個護(hù)理操作相互構(gòu)成，更是相互作用的，它一旦存在就具有不能還原真實護(hù)理工作的性質(zhì)、特征、結(jié)構(gòu)和功能[1]。這種人為的假設(shè)使實訓(xùn)失去了真實性，也使教學(xué)過程按照想象預(yù)設(shè)、分解，實訓(xùn)內(nèi)容與活動變成了機械的簡單范式。

2.1.3 強調(diào)實踐技能，忽視實踐智慧

過分強調(diào)技能的訓(xùn)練，也許只能培養(yǎng)呆板的機械實踐能力，并且可能犧牲學(xué)生將來職業(yè)生涯中必備敏銳的觀察力和制訂緊湊、適時的計劃等特性，從而對學(xué)生可持續(xù)發(fā)展不利[3]。單純的技術(shù)傳授與技能實訓(xùn)只能造就所謂的“技術(shù)能手”，但可能培養(yǎng)的學(xué)生是缺乏職業(yè)根基、生活意義、人生歸宿和智慧感悟的“工具人”[4]。由于護(hù)理工作的對象是人，且護(hù)理技術(shù)日新月異，現(xiàn)代護(hù)理職業(yè)崗位的內(nèi)涵和外延都處于迅速提升變化中，單純的技能實訓(xùn)不僅容易使人淪為現(xiàn)有工作程序的附屬品，技能本身也失去了對護(hù)理工作的適應(yīng)性。實際工作中，優(yōu)秀的護(hù)士并非比別人擁有更多的專業(yè)知識，而是擁有更多的“敏銳”和“洞察”，這就是“實踐智慧”。

2.2 “實踐智慧”護(hù)理實踐中的特征[1,5]

“實踐智慧”是內(nèi)隱的，是一種德行而不是一種技藝，包含同善相關(guān)的、合乎邏輯的、求真的、實踐品質(zhì)四種要素，這正是護(hù)理職業(yè)教育的訴求所在，只有掌握了這種智慧，護(hù)理的相關(guān)知識、技能才能起作用，才能更好的為患者服務(wù)。

“實踐智慧”的特征是：①其所研討的對象是可改變的事物，踐行的領(lǐng)域是可以改變的。例如，同樣是乙型肝炎患者，由于患者的病程不同，或是社會狀況、知識水平不同，患者的心理、生理、行為會有所區(qū)別，臨床護(hù)理工作中應(yīng)針對患者的具體情況制訂、實施護(hù)理措施。②“實踐智慧”的本質(zhì)是一種有目的的踐行，它不同于簡單的生產(chǎn)或制作，護(hù)理工作面對的是病情不斷變化的患者，因此我們分制作和踐行是兩種不同的活動，即護(hù)理教育過渡依賴實訓(xùn)，甚至盲目強調(diào)實訓(xùn)是錯誤的。③“實踐智慧”是一種與制訂正確計劃并以符合人類行為規(guī)范的踐行能力，在護(hù)理工作實踐中，就是要最大限度地減少對患者的傷害，促進(jìn)患者的健康，同時減少疾病在人群中傳播，繼而減少患者痛苦，促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定。④”實踐智慧“考慮的乃是對人的整個生活有益的事，傳染病護(hù)理的工作特點是疾病能在人與人之間、動物與人之間傳播，具有“實踐智慧”的護(hù)士在護(hù)理傳染病患者時，就是能正確考慮護(hù)理工作中有效地保護(hù)自身和患者家屬，乃至整個社會人群，正確的實施預(yù)防、接種等傳染病防護(hù)措施。⑤“實踐智慧”是對普遍事物知識，與特殊事物知識的靈活、合理應(yīng)用。傳染病護(hù)理工作中貫徹“生物-社會-心理”的護(hù)理模式，加強與患者、患者家屬等人群的溝通，消除社會的恐慌情緒，使患者得到即時、合理的治療與護(hù)理，并預(yù)防疾病的傳播。因此我們在《傳染病護(hù)理》課程改革中，既重視各傳染病護(hù)理的共同特點，更強調(diào)患者的個體差異，適時的制訂、實施人性化護(hù)理。

2.3 “實踐智慧”在《傳染病護(hù)理》教學(xué)中的應(yīng)用

2.3.1 以患者的健康為根本追求

從根本上說，護(hù)理是一門應(yīng)用性學(xué)科，其教育問題是實踐問題。它既不是追求“永恒理論”，也與工科高職教育有本質(zhì)的不同，不是簡單、固定的機械制作，而是以患者的健康為根本追求的實踐活動，這一理念必將并貫穿護(hù)理教育之始終。這一追求要求我們在護(hù)理實踐中必須克服對患者有傷害、甚至危險的實踐，而實施“以人為本”的整體護(hù)理的理念[6]。

2.3.2 以情境性為基本特征

傳染病護(hù)理的教育實踐既是“實踐的”，更是“教育的”。其“實踐的”的特征表明只有通過不斷實踐，才能掌握護(hù)士的基本操作，并以對患者健康的為追求為職業(yè)理念加以實施；其 “教育的”的特征是我們在制訂相關(guān)教學(xué)計劃要充分考慮學(xué)生現(xiàn)在的需求和將來的發(fā)展，充分考慮構(gòu)成教育要素的特定人、物、時、空的密切關(guān)系。即便我們周密地考慮了臨床情境與護(hù)理行動之間的關(guān)系，我們依然無法對所有護(hù)理實踐中可能出現(xiàn)的病情變化加以探究。所以，隨著護(hù)理對象的不同、患者健康狀況的變化，我們的護(hù)理計劃與護(hù)理措施都必須做出相應(yīng)的調(diào)整。因此實際臨床護(hù)理工作不是一系列事先就已設(shè)計好的、固定的技術(shù)活動，而是一門護(hù)理技術(shù)的實踐過程。而且，它是一種創(chuàng)造性的、靈活的、適時的護(hù)理藝術(shù)[7]。

2.3.3 以實踐理性為依歸

實踐理性是一種基于目的，并根據(jù)具體情境做出最好決策和行動的能力，表現(xiàn)為依據(jù)行動的情境，以最佳方式采取選擇、判斷和踐行的能力[7]。在臨床護(hù)理工作中，實踐理性意味著首先應(yīng)該對臨床情境作出明智的分析，“審時度勢”的制訂、實施對患者最有利的護(hù)理措施，而不能無條件的、無機械的遵循某種理論或?qū)W說，不考慮患者具體情況的盲目實踐。實踐智慧強調(diào)決抉擇必須依據(jù)實情境，并充分考慮影響抉擇的其他任何相關(guān)聯(lián)的事物[7]。

2.3.4 反思性實踐提升“實踐智慧”

建構(gòu)主義學(xué)習(xí)觀認(rèn)為，學(xué)習(xí)是學(xué)習(xí)者主動建構(gòu)知識的過程，是生成自己的經(jīng)驗、解釋、假設(shè)并形成知識體系的活動。在《傳染病護(hù)理》教學(xué)中，適當(dāng)?shù)闹v解雖然可能幫助學(xué)生掌握相關(guān)的理論和技能，但教師不可能替學(xué)生認(rèn)識，也不可能由教師的“告知”而使學(xué)生得到認(rèn)識。因此，就學(xué)生的心智成長和可持續(xù)發(fā)展而論，教師為學(xué)生所能做或需要做的一切，就是培養(yǎng)他們思維的能力。思維就是把經(jīng)驗中的智慧，是學(xué)生成長的一把“金鑰匙”，沒有思維的便沒有產(chǎn)生創(chuàng)造的源泉。任性妄為的實踐和墨守成規(guī)的實踐都會對患者生命不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)。而反思性實踐就是強調(diào)在護(hù)理實踐中不斷反思，包括對自身的反思及他人護(hù)理工作的反思，以提升實踐智慧，達(dá)到思維與行動的統(tǒng)一。對于學(xué)生來說，有反思的實訓(xùn)活動，不僅可以積累經(jīng)驗，也能體會到創(chuàng)造的樂趣和護(hù)士的職業(yè)價值，進(jìn)而全面提高實際護(hù)理工作能力。

總之，“實踐智慧”使我們重新審視在新課程改革中，必須關(guān)注護(hù)理實踐的復(fù)雜性和病變變化的不確定性，重視學(xué)生在實踐中的認(rèn)知和反思；同時我們也必須認(rèn)識到，理論與實踐相互作用的支點在于不斷實踐與反思，進(jìn)而逐步提升學(xué)生的“實踐智慧”。

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R51

A

1671-8194（2010）26-0154-03

湖南省教育廳精品課程建設(shè)項目