豈 凱
吉林省白城市醫(yī)院急診科(137000)
有機(jī)磷為農(nóng)業(yè)上常用的殺蟲劑,在急診工作中常有急性有機(jī)磷中毒者,白城市醫(yī)院近年共搶救51例中毒患者,取得點(diǎn)滴體會,現(xiàn)報道如下。
本組51例患者,男性16例,女性35例,均為白城市醫(yī)院近4年來收治的患者,年齡3~63歲,平均30.7歲,年青人占44例。中毒毒品種類:甲胺磷20例,樂果15例,敵敵畏8例,不詳8例。中毒途徑:經(jīng)消化道46例,皮膚接觸5例。經(jīng)口藥量從一口到500mL不等。中毒程度:輕度13例,中度20例,重度18例。
患者入院后馬上給予綜合治療,除了注意用清水清除毒物,用阿托品、654-2、碘解磷定等解毒外,同時注意給氧、糾酸、脫水、激素等綜合治療,預(yù)防并發(fā)癥。
本組中,13例輕度中毒患者經(jīng)門診處理后自行回家或留院觀察外,其余38例中、重度中毒者經(jīng)門診及科室搶救后有33例康復(fù)出院,5例死亡。
有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者,由于接觸的毒品種類、毒品量及中毒時間不同,中毒程度有輕、中、重度差別,輕者經(jīng)一般搶救即可脫離危險,但中、重度中毒者必須引起高度重視,積極搶救否則會引起生命危險。我們在搶救工作中體會到對中、重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒一定要抓好下列4個方面:一早、二關(guān)鍵、三預(yù)防、四注意。
搶救時機(jī)要早,特別是經(jīng)口有機(jī)磷中毒者,中毒癥狀出現(xiàn)得迅猛、兇險,搶救時機(jī)應(yīng)越快、越早越好。
搶救中要特別注意抓“清除毒物”及“解除毒物”,這是關(guān)系搶救成敗的關(guān)鍵措施。
因?yàn)橛袡C(jī)磷中毒時,毒物必須先經(jīng)皮膚或黏膜(呼吸道及消化道)等吸收后才能進(jìn)入血循環(huán)引起中毒。所以徹底而有效的清除毒物、阻斷毒品的吸收,是關(guān)系搶救成敗的關(guān)鍵性的一步。對經(jīng)皮膚中毒者要迅速使之脫離現(xiàn)場,去除被污染衣物,然后再用清水、肥皂水或PP水反復(fù)清洗皮膚及頭發(fā),務(wù)求完全、徹底。這組病例均用清水清洗。但臨床上經(jīng)口中毒者多見,清洗消化道毒物多主張用催吐法、插管洗胃法和胃造瘺洗胃法。因用催吐法清除消化道毒物多不徹底,而造瘺法多適用于病情特別危重不適插胃管者,較少見。所以經(jīng)口中毒者多用插管洗胃法清除毒物。本組38例中、重度中毒者均采用插胃管洗胃,取得滿意效果。
有機(jī)磷吸收后會與體內(nèi)膽堿脂酶(cholinesterase,CHE)結(jié)合形成穩(wěn)定的磷酸化CHE,使CHE失去分解乙醚膽堿的能力,后者在體內(nèi)大量積累,引起一系列中毒癥狀。而阿托品類藥物是乙醚膽堿有效的拮抗劑。阿托品類藥物合理應(yīng)用是搶救中關(guān)鍵一步。在搶救中一定要設(shè)法迅速達(dá)到阿托品化,使患者盡快脫離危險,甚至于在搶救中人手不夠時可先投以阿托品,然后再進(jìn)行洗胃。本組有1例半夜入院患者即是先迅速靜脈注射阿托品使患者從奄奄一息狀態(tài)中恢復(fù)神智后再洗胃,取得搶救成功。
搶救中要預(yù)防心、肺、腦衰竭并發(fā)癥,搶救后預(yù)防癥狀復(fù)發(fā),恢復(fù)期預(yù)防神經(jīng)中毒綜合征。
在嚴(yán)重有機(jī)磷中毒時有腦水腫、嚴(yán)重心肌損害及并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),所以在搶救中應(yīng)早期、大量、短程使用腎上腺糖皮質(zhì)激素(地塞米松40~60mg/d)預(yù)防。一般使用3d即可。對有肺水腫者絕對不能使用嗎啡,同時要注意采取護(hù)肝措施預(yù)防肝損害等。
在有機(jī)磷中毒搶救脫險后,少數(shù)患者會出現(xiàn)反跳現(xiàn)象,本組即有1例死于反跳。其原因有以下幾種可能:①第三時相的毒性即患者于中毒后3~15d因有機(jī)磷對心臟的損害,出現(xiàn)Q-T間期延長伴扭轉(zhuǎn)型室性心動過速而引起心源性猝死。預(yù)防措施可用心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察,對有Q-T間期延長者給予適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽或鎂鹽,如合并扭轉(zhuǎn)型室性心動過速時,應(yīng)首先使用異丙腎上腺素治療,如不見效可改用臨時起搏超速抑制術(shù)。②中間型綜合征,為有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒經(jīng)足量乙酰膽堿拮抗劑和膽堿脂酶復(fù)活劑治療后,其急性膽堿能危象基本消失后,而后又出現(xiàn)以呼吸肌麻痹為主要臨床表現(xiàn)的一種臨床病理過程,如果診斷失誤,救治不力,病死率極高。預(yù)防方法要保留胃管,反復(fù)洗胃,減少毒物再吸收,復(fù)能劑足量使用,可降低中間型綜合征的發(fā)病率,呼吸機(jī)維持呼吸可提高搶救成功率。③商品有機(jī)磷農(nóng)藥中的雜質(zhì)作用。因商品有機(jī)磷農(nóng)藥中含有三烷基硫代磷酸醋類等雜質(zhì),其毒性比較突出,動物試驗(yàn)研究證明可較特異地對肺造成損害,發(fā)生遲發(fā)肺水腫、呼吸衰竭及遲發(fā)死亡。
部分有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例可于恢復(fù)期發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)中毒綜合征,出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害有腦病、球麻痹、語言障礙、脊髓病變和周圍神經(jīng)病變等多種形式改變,其中以周圍神經(jīng)病變最為突出。多發(fā)生于中毒后第10~14天,臨床表現(xiàn)與多發(fā)性神經(jīng)炎相似,但預(yù)后一般較好,多數(shù)病例有望于適當(dāng)對癥治療后2年內(nèi)恢復(fù)。
一是消除毒物要徹底;二是解毒藥用量要足量;三是糾酸補(bǔ)堿不能與復(fù)能劑合用;四是心跳、呼吸停止時心肺腦復(fù)蘇(cardiopulmonary-cerebral resuscitation,CPCR)不能輕易放棄。
3.4.1 消除毒物要注意徹底
對被污染的皮膚、頭發(fā)、眼睛等一定要反復(fù)清洗,不能顧此失彼。插管洗胃時也要不斷改變體位,按壓上腹部,使胃黏膜充分得到清洗,且還要注意清洗食管內(nèi)毒物。洗胃后注意導(dǎo)瀉,清除腸內(nèi)毒物。清洗一次后注意繼續(xù)留置胃管,反復(fù)多次清洗,否則會因消除毒物不徹底使患者死亡。
3.4.2 解毒藥的應(yīng)用一定要合理
阿托品使用應(yīng)遵循早期、反復(fù)、足量的基本原則。阿托品總用量要遵循個體化原則。因各個體所接觸毒品種類、中毒時間、中毒量及中毒程度不同,再加上個體對阿托品耐受性也有差異,所以各人用量也有很大差別,從幾毫克至幾萬毫克不等,但大多數(shù)患者用量從幾毫克至300毫克即可,不要盲目的應(yīng)用大劑量,否則會造成過量中毒死亡。在用法上還要注意單次劑量先大后小,用藥間隔時間先短后長,需加量要快,撤藥則宜慢原則。我們在搶救中體會到對經(jīng)口重度中毒者,搶救初期可用較大劑量(5~l0mg/次)不間斷靜脈推注,一旦出現(xiàn)阿托品化時馬上減量。用此法我們搶救了多例生命垂危的患者,且無出現(xiàn)阿托品中毒。復(fù)能劑(解磷定等)要注意早用、早停、慎重地反復(fù)使用。使用時要注意稀釋后緩慢靜脈注射,不可過快,否則也會引起呼吸抑制而死亡。本組有1例死亡,原因考慮為復(fù)能劑用法不當(dāng)有關(guān)。
3.4.3 糾酸補(bǔ)堿不能與復(fù)能劑合用
嚴(yán)重中毒者早期多有酸中毒,要注意糾治。但補(bǔ)堿時要注意不能與解磷定等藥物同一瓶內(nèi)靜脈滴注或推注,否則會形成氰化物增加毒性。
3.4.4 積極施行CPCR
當(dāng)患者心跳、呼吸停止時,應(yīng)積極施行CPCR,千萬不要輕易放棄搶救。因這類患者原心肺功能大多良好,CPCR成功率相對較高,一定要積極堅(jiān)持,爭取降低病死率。