CT測量肝臟體積的臨床意義

張 瑾 張和平

終末期肝病指一切內外科治療都無效的肝臟疾病，肝移植是終末期肝病的最佳選擇，成功率高達85%，移植后一般生活質量高。對患者行肝移植手術的前提是需要對患者做全面和詳細的術前臨床評估。主要包括體質量、身高和肝臟的大小，及心血管、呼吸、泌尿、消化、血液系統(tǒng)狀況。研究表明，肝體積的變化在一定程度上反映病變的程度、預后重要的指標之一，也是活體肝移植（主要確保供者的生命安全）能否成功的關鍵因素之一。

1 肝移植術前影像學檢查的重要性

肝臟移植時，患者常會面臨血液動力學改變，所以術前對受體的心血管系統(tǒng)作出評估是必要的，特別是對于年齡＞60歲的患者，以及有吸煙史、家族心臟病史，糖尿病和高血壓的患者。肝移植手術的禁忌證包括化膿性感染、膽管癌、心理學疾患、腹水、黃疸等，是影響手術決定的主要因素。

因此，肝移植患者術前影像學檢查十分重要，于受體術前的評估，有助于擬定恰當?shù)氖中g方案，減少手術風險和避免術后并發(fā)癥[1]，其主要內容有以下4個方面：①肝實質的評估。②肝臟血管系統(tǒng)的評估、尤其針對外科醫(yī)師實施部分肝切除和肝移植術前制定方案更為重要。在開展成人活體肝移植手術時可以評估供者可切除肝臟體積以及受者需要的肝臟體積。③病變肝臟的體積測量，使供、受體器官的大小相吻合，及避免與待吻合的血管口徑出現(xiàn)較大的差異。④對肝內外膽管系統(tǒng)的評估。

2 肝移植術前影像學檢查的最佳方法

但術前影像學檢查目前很少用于肝供體術前的評估，活體肝臟體積計算的方法有體質量、體表面積間接公式、B超、SPECT、MRI及CT等。作為測量技術和手段，人們就這些方法做了積極的探索和研究，目前公認CT、尤其是螺旋CT測量是最為可靠和精確的手段，從而受到臨床醫(yī)師的青睞并廣泛應用。

2.1 B超、SPECT、MRI及CT檢查的優(yōu)勢及弊端

①單光子發(fā)射計算機顯像儀（single photon computerized emission tomography，SPECT）采用低能高分辨率的準直器，獲取一定層厚冠狀位斷面圖像，計算肝臟體積，測量同時可以間接了解肝臟功能情況（最主要可以明確分析膽汁排泄，聚集情況），但是精確度不佳。②Ultrasonic B（B超），B超引導下行肝臟活檢，各種徑線測量，術中解剖定位，彩色多普勒超聲檢查門靜脈和下腔靜脈，它不但可以明確有無血栓存在，也可以明確門靜脈高壓的診斷和門靜脈、脾靜脈的直徑和血流方向。但B超可重復性差，不能用于體積計算。③MRI無輻射，對于受者脆弱的肝臟和候選者供肝信息采集不會有任何危害[2]；最新的技術從頭到腳無縫超大掃描范圍全身成像，整個掃描時間12min，同時信號噪聲比提高了100%，對于微小病灶不易漏診。但由于受機器設備限制，目前可操作性不強。

2.2 CT檢查的優(yōu)勢及不足

CT肝臟體積測量是臨床診斷、手術評估的重要依據(jù)，臨床意義重大。它是肝臟體積測量的有效方法，臨床應用廣泛。

目前CT測量的技術主要有3種技術：①手動法。常規(guī)CT軸位掃描一定層厚和層距，操作者逐層用鼠標將肝臟輪廓描出，由CT機自動計算該層面的肝臟面積，最后累加所有層面體積得到整個肝臟的體積。該法專業(yè)操作者手工確定肝臟邊界相對正確；但是費時，手法差異也容易造成精確度降低，同時由于呼吸運動造成層面跳動，易降低精確度。②半自動輔助人工修正。螺旋CT平掃或增強，一定層厚（＜1cm），螺距（≤1），利用CT機的自動識別技術，輔助人工修正，自動確立肝臟邊界，并逐層測量面積，然后累加為體積的方法。容積掃描及屏氣全程肝臟掃描可以避免層面跳動造成漏層。理論上優(yōu)于常規(guī)CT技術，精確度也相應提高，關鍵標準的掃描層厚、螺距和重建間隔，體積測量影響因素目前尚無統(tǒng)一標準。有待深入研究。CT機本身自動識別技術的性能及軟件的優(yōu)劣，也會影響測量結果。③全自動法。根據(jù)肝臟與周圍組織的明顯密度差，利用CT灰度檢測肝臟邊緣，計算機自動獲取并修正邊界，精確得出肝臟輪廓。該過程全部由計算機執(zhí)行，沒有人工參與，具有較高的可比性；但目前由于軟件限制，精確度不高；優(yōu)勢是可重復性。綜合而言，目前半自動輔助人工修正是最常應用于臨床技術。同時結合了操作者和機器的優(yōu)勢，強調人機結合的過程，所以相對方便、精確、可重復性高。

3 肝移植術前影像學CT檢查的前景

肝癌伴肝硬化患者，術前進行肝臟體積測量，可以了解患者肝硬化的程度，尤其是了解患者肝儲備功能；對于第二次施行肝切除術的患者，經過CT體積測量比較術前術后肝體積的變化，可以了解肝再生的能力。

近年來，結直腸肝轉移癌的臨床研究有較大進展，手術切除是惟一可能長期生存的治療手段。文獻報道肝臟孤立性轉移灶術后5年生產率為20%～40%。因此術前判斷轉移灶的數(shù)目及確切部位十分重要。其中，術前CT分析-估計切除術后肝臟殘留體積，是判斷能否進行手術治療的關鍵因素之一[3]。影像學的評估資料是有力佐證。所謂術前影像學資料不僅僅包括轉移病灶的數(shù)目、位置、與血管的關系，還包括術前及術后肝臟體積的判斷。肝臟手術的原則是必須保留足夠有效的肝體積以維系生命。研究報道必須保留最少30%的肝臟體積，從而可避免發(fā)生術后肝衰竭。保留35%是普遍接受的安全切除的方案。

隨著肝癌治療的進展，CT測量肝臟體積的狀況能進一步幫助我們評價肝臟病灶綜合治療的療效并進一步指導手術。

[1]陸敏強,蔡常潔,華學峰等.肝移植術改善良性終末期肝病病人生存質量的初步研究[J].中華肝膽外科雜志,2007,13(6):376-377.

[2]郝鵬,許乙凱,吳元魁等.MSCT和MRI診斷肝移植術后并發(fā)癥[J].放射學實踐,2010,25(3):323-327.

[3]薛躍君,邵燕惠,錢農等.多排螺旋CT肝移植受體三期增強掃描的技術質量評價探討[J].實用醫(yī)技雜志,2007,9(1):54-55.