護(hù)理程序在顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并腦出血、繼發(fā)癲病人的應(yīng)用

辛志芳 劉 琳

河南焦作市第二人民醫(yī)院 焦作 454100

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(cerebralvenous sinus thrombosis,CVST)是缺血性腦血管病的一種少見類型,是一種靜脈阻塞性腦血管病約占腦血栓形成的3.5%[1]。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,病情危重,其病死率極高,是神經(jīng)科難治病之一,對重癥CVST患者治療效果往往不佳,病死率仍可高達(dá)50%[2-3]。我科于2009-06收治1例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并腦出血、繼發(fā)癲病人(經(jīng)DSA確診),通過實(shí)施整體護(hù)理,運(yùn)用一定的護(hù)理程序,制定相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施進(jìn)行整體的、連續(xù)的、系統(tǒng)的人性化護(hù)理,有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生,提高了治療效果。

1 臨床資料

患者男,29歲,以頭暈、陣發(fā)性四肢抽搐,左上、下肢力弱6 d為主訴入院?；颊? d前無明顯原因出現(xiàn)頭暈,繼之蹲坐在地上,四肢抽搐,口吐白沫,呼吸困難,不省人事,持續(xù)2～3m in癥狀緩解,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT示:腦出血。按腦出血繼發(fā)癲治療,效果差而轉(zhuǎn)入我科室。體檢:T 37℃,P 90次/m in,R 19次/min,BP 120/70mmHg(1kPa=7.5mm-Hg),神志呈朦朧狀,雙側(cè)瞳孔等大等園,直徑約2.5 mm,對光反射靈敏,言語清晰,呼吸平穩(wěn),訴頭痛、無惡心,左側(cè)上肢肌力3級,左側(cè)下肢肌力4級弱,腱反射++,病理征陽性,大、小便可自控。既往身體健康,無高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核史。入院后查頭顱CT示:右側(cè)顳頂葉腦出血約15m L,腦脊液壓力270mmH2O,全腦血管造影顯示上矢狀竇、右側(cè)橫竇血栓形成。經(jīng)脫水、降顱壓、控制并發(fā)癥、抗癲、抗凝、活血化瘀等治療痊愈出院。

2 護(hù)理程序

2.1 護(hù)理評估 護(hù)理評估在滿足病人個(gè)體需求、維護(hù)病人舒適、安全方面占有重要地位,因此護(hù)理評估是護(hù)理程序的關(guān)鍵步驟。[4]從患者入院時(shí)起,主管護(hù)士即對患者進(jìn)行全面評估,并對取得的資料進(jìn)行分類、分析、歸納、整理。

2.2 護(hù)理診斷 根據(jù)評估資料,結(jié)合病人情況提出如下護(hù)理診斷:(1)恐懼、焦慮:與擔(dān)心疾病治療、預(yù)后及對家人、工作、經(jīng)濟(jì)帶來影響有關(guān);(2)知識缺乏:與缺乏腦出血、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成治療的知識,對新的檢查治療缺乏了解有關(guān);(3)自我形象紊亂:與患病后生活不能自理有關(guān);(4)潛在并發(fā)癥:腦部再出血、腦疝、水電解質(zhì)紊亂、有感染的危險(xiǎn)、肢體廢用綜合征等;(5)舒適的改變:頭痛與高顱壓有關(guān);(6)介入術(shù)后并發(fā)癥;(7)軀體移動(dòng)障礙、生活自理缺陷:與左側(cè)肢體肌力下降有關(guān);(8)有受傷的危險(xiǎn):與突然意識喪失,抽搐有關(guān)。

2.3 護(hù)理目標(biāo) (1)患者了解腦出血、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成治療的知識,對介入檢查等有一定的認(rèn)識,情緒穩(wěn)定能積極配合治療,能正確對待疾病,注意完善自我形象,其生活需要得到滿足,能夠接受家屬及醫(yī)務(wù)人員的生活幫助;(2)患者能識別引起頭痛感的原因或加重頭痛的原因,主訴頭痛緩解;(3)患者不發(fā)生出血,及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血先兆,無腦疝、感染等及介入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生;(4)患者肢體肌力、功能逐漸恢復(fù),無不良運(yùn)動(dòng)模式;(5)無受傷的發(fā)生。

2.4 護(hù)理措施

2.4.1 心理護(hù)理:該病人為年輕男性,突然起病,家庭經(jīng)濟(jì)拮據(jù),自身為家庭主要支柱,且對該病缺乏足夠的了解,擔(dān)心預(yù)后等。表現(xiàn)為恐懼、焦慮等。針對此種情況,詳細(xì)收集病人資料,包括家庭環(huán)境、工作及文化程度等,與病人多交流溝通,給予安慰、鼓勵(lì),并向其提供有關(guān)的治療、護(hù)理信息,使其焦慮和恐懼心理,穩(wěn)定情緒樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合醫(yī)療。同時(shí)做好家屬的心理干預(yù),使家屬了解該病的嚴(yán)重性,爭取家屬的合作,使病人處于接受治療的最佳狀態(tài),增強(qiáng)治愈信心。

2.4.2 預(yù)防和控制顱內(nèi)壓增高:預(yù)防和控制顱內(nèi)壓增高對治療效果起著關(guān)鍵性的作用:絕對臥床休息,取頭高位15°～30°;嚴(yán)密監(jiān)測顱內(nèi)壓變化:上矢狀竇是腦脊液及血液的回流通道,血栓形成后,兩側(cè)大腦靜脈血回流受阻,腦脊液回流障礙,致使顱內(nèi)壓增高而出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視盤水腫。嚴(yán)密觀察患者的意識水平、瞳孔反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)功能和生命體征的變化,并注意其主訴。當(dāng)患者出現(xiàn)頭痛加劇,意識從清醒轉(zhuǎn)嗜睡或昏迷,嘔吐加劇呈噴射狀,脈搏洪大、呼吸深而大、血壓升高,提示有顱內(nèi)壓增高的可能[5],立即報(bào)告醫(yī)生,做好搶救準(zhǔn)備;避免劇烈咳嗽;保持情緒穩(wěn)定;保持大、小便通常,為防止大小便不暢引起的顱內(nèi)高壓,必要時(shí)留置導(dǎo)尿,便秘者給予緩瀉劑軟化大便,必要時(shí)用開塞露通便等;認(rèn)真落實(shí)控制顱內(nèi)壓增高措施:應(yīng)用20%甘露醇和甘油果糖交替脫水降顱壓,甘露醇的點(diǎn)滴速度為8～16 m L/min,保證用藥效果。

2.4.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:保持病室安靜,治療、護(hù)理盡量集中進(jìn)行,減少刺激,嚴(yán)格臥床休息,加強(qiáng)翻身叩背,多飲水,預(yù)防墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食,限制鈉鹽攝入,＜3 g/d,以防止鈉潴留加重腦水腫。

2.4.5 偏癱肢體的康復(fù)護(hù)理:早期康復(fù)的介入是我們貫穿腦卒中單元理念綜合治療腦卒中的一項(xiàng)重要措施。[6]急性期絕對臥床休息,保持患肢良肢位擺放,病情穩(wěn)定后,盡早進(jìn)行肢體康復(fù)功能訓(xùn)練,即肢體的被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng),如:大、小關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收、外展等活動(dòng),30 m in/次,4次/d,防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形及促進(jìn)血液循環(huán)以防止動(dòng)靜脈血栓形成。要求手法輕柔且各關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度須達(dá)到功能位,但不能過度牽拉防止病人頭部擺動(dòng)加重病情。

2.4.6 全腦血管造影的護(hù)理

2.4.6.1 術(shù)前護(hù)理:(1)心理護(hù)理:靜脈竇血栓患者一般發(fā)病突然,患者對介入溶栓治療缺乏了解,容易出現(xiàn)精神緊張、恐懼心理。因此術(shù)前及時(shí)仔細(xì)了解病人的心理狀況,深入淺出的向患者及其家屬介紹該手術(shù)的目的、經(jīng)過、術(shù)中的配合、術(shù)后的注意事項(xiàng)等。消除其恐懼、緊張心理,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,使其積極主動(dòng)配合治療。(2)完成術(shù)前各項(xiàng)檢查:凝血四項(xiàng)、血常規(guī)、心電圖、肝功能、腎功能等。(3)備皮:備皮時(shí)輕柔,避免劃破皮膚,觀察穿刺處皮膚黏膜。(4)留置尿管,術(shù)前排尿。(5)術(shù)前4～6 h禁食水。(6)術(shù)前20 m in建立靜脈通路,以備術(shù)中用藥。(7)完成各種敏試,并詳細(xì)觀察記錄結(jié)果。術(shù)前針應(yīng)用(魯米那、安定等)。(8)監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征,頭痛、頭暈、黑朦、肢體障礙等高顱壓癥狀和皮層損害癥狀,做好詳細(xì)記錄。

2.4.6.2 術(shù)后護(hù)理:(1)心理護(hù)理:由于病人對此檢查結(jié)果不能接受等,特別注意自身的點(diǎn)滴變化。從而出現(xiàn)煩躁、緊張等有關(guān)情緒變化。及時(shí)做好病人的心理護(hù)理,安慰病人并向其提供有關(guān)方面的知識,取得病人的理解與配合以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。(2)保持病室清潔、安靜、舒適。(3)穿刺部位的觀察與護(hù)理:①體位:術(shù)后絕對臥床休息,保持下肢伸直、制動(dòng)。但同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防壓瘡及下肢靜脈血栓的形成,可將手輕輕置于雙下肢小幅度按摩,避免受壓時(shí)間過長,形成壓瘡及下肢靜脈血栓。②觀察:嚴(yán)密觀察穿刺部位有無活動(dòng)性出血、感染,穿刺側(cè)肢體遠(yuǎn)端細(xì)小動(dòng)脈的搏動(dòng)情況,肢體膚色(有無皮下淤斑)、膚溫、感覺等情況。若穿刺處出現(xiàn)局部血腫。應(yīng)立即通知醫(yī)生,監(jiān)測生命體征,加壓壓迫止血。(4)給于心電、呼吸、血壓、血氧飽和度的監(jiān)測。嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征、有無嘔吐、胸悶、氣短、肢體活動(dòng)情況及語言功能的變化,及時(shí)巡視病房,注意有無腦疝、腦梗死、肺栓塞的發(fā)生,嚴(yán)格交接班制度。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.4.7 抗凝治療的護(hù)理:抗凝過程中,嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征的變化,注意有無顱內(nèi)出血及出血傾向的發(fā)生,腦靜脈竇血栓形成抗凝治療的主要并發(fā)癥是腦內(nèi)致命性出血。如患者出現(xiàn)意識障礙及新的神經(jīng)科體征,應(yīng)考慮顱內(nèi)出血的發(fā)生。觀察有無皮膚黏膜、牙齦、內(nèi)臟有無出血傾向,大小便的顏色。并根據(jù)醫(yī)囑定時(shí)采血查凝血機(jī)制,以了解抗凝情況進(jìn)食低脂富含粗纖維素的飲食,保持大便通暢,以減少用力排便,顱壓增高。多飲水,以促進(jìn)腎毒素和造影劑的排出,減少毒副作用。嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥,觀察藥物效果及藥物不良反應(yīng),抗凝藥物使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶,因而可溶解血栓,主要不良反應(yīng)為出血。在使用過程中需監(jiān)測凝血情況[7]。給藥的濃度、時(shí)間、劑量用微量甭調(diào)節(jié),加強(qiáng)巡視,確保管道通暢。

2.5 護(hù)理效果評價(jià) 提高護(hù)理人員的思想素質(zhì)和認(rèn)識問題的能力,充分使其將學(xué)習(xí)的理論知識和實(shí)踐護(hù)理相結(jié)合,積極主動(dòng)有目的的實(shí)施護(hù)理,及時(shí)解決患者的護(hù)理問題,有力的保證了護(hù)理質(zhì)量。通過與患者及其家屬的有效溝通,密切了護(hù)患關(guān)系,增加了患者對護(hù)士的信任度。及時(shí)恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理,疾病知識健康教育使患者的不良情緒得以及時(shí)處理,并使其及時(shí)了解相關(guān)疾病知識,積極配合治療、護(hù)理。通過動(dòng)態(tài)的、連續(xù)的、科學(xué)的護(hù)理,認(rèn)真的肢體康復(fù)功能訓(xùn)練,患者生命體征平穩(wěn),頭痛癥狀消失,肢體功能得以康復(fù),有效的避免了一切并發(fā)癥的發(fā)生,使患者得到了最大限度的康復(fù)。

3 結(jié)果

對患者運(yùn)用護(hù)理程序,實(shí)施全方位的護(hù)理后,患者情緒穩(wěn)定、樂觀,能積極配合醫(yī)療護(hù)理,期間出現(xiàn)一次高顱壓、癲發(fā)作、肢體肌力下降。經(jīng)護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)搶救處理后,轉(zhuǎn)危為安。無腦疝、感染、介入術(shù)后等并發(fā)癥的發(fā)生,肢體肌力恢復(fù)正常。

4 討論

護(hù)理程序是一個(gè)綜合的、動(dòng)態(tài)的、連續(xù)的過程,是科學(xué)的工作方法。整體護(hù)理就是用護(hù)理程序這種先進(jìn)的工作方法解決病人實(shí)際問題,真正滿足病人的護(hù)理需要,提高護(hù)理質(zhì)量。運(yùn)用評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)來解決病人的問題,是護(hù)理模式轉(zhuǎn)變的充分體現(xiàn)[8]。護(hù)士通過運(yùn)用護(hù)理程序,增強(qiáng)了工作的責(zé)任心,提高了護(hù)理質(zhì)量,有效的增進(jìn)了治療效果,預(yù)防和減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

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