13例蛛網(wǎng)膜下腔出血行腰大池引流術的護理體會

任瑞紅 孟秀艷

山東壽光市人民醫(yī)院神經(jīng)科 壽光 262700

顱內蛛網(wǎng)膜下腔出血常見病因有高血壓、腦出血、動脈瘤破裂出血和外傷性出血等。血性腦脊液一是可以致患者頭痛、高熱以及腦膜刺激征;二是可以導致腦積水,此外,還可致腦血管痙攣引起嚴重的繼發(fā)性腦損害。以往臨床上采用間隔腰穿放血性腦脊液或腦室外引流術,治療蛛網(wǎng)膜下腔出血。我科自2006-03開展腰大池引流術治療,可在短時間內降低顱內壓,改善臨床癥狀,減輕病人痛苦,取得良好效果。現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文選取自2006-03～2009-08在我科住院的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者 13例,男8例,女 5例,年齡 38～72歲,平均45歲。自發(fā)性出血4例,外傷性出血9例,頭顱CT均提示蛛網(wǎng)膜下腔出血,臨床癥狀有頭痛、嘔吐、昏迷、精神癥狀、尿失禁以及腦膜刺激征,瞳孔不等大等體征,腰穿呈血性腦脊液,其中意識障礙5例。13例患者術后全部治愈出院。

1.2 置管方法 病人取側臥位,頭和雙下肢屈曲,盡量靠近胸部,以充分暴露椎間隙。在腰3～4或腰4～5椎體間,用硬脊膜外穿刺針行穿刺術,見腦脊液流出后,將直徑1 mm的細塑料管推入腰椎管蛛網(wǎng)膜下腔內4～6cm,觀察管內腦脊液呈流通狀態(tài)后,在穿刺局部縫一針,用敷貼、膠布包扎穿刺處并沿脊柱方向固定引流導管,外接一次性引流袋即可。

2 臨床護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理:由于腰大池引流為有創(chuàng)操作,患者往往有恐懼、焦慮心理,護士應向病人及家屬說明治療的目的及重要性,以及講明在手術過程中可能發(fā)生的不良反應,取得患者及家屬的配合及支持,保證手術順利進行。

2.1.2 術前用藥:術前 30min快速靜滴 20%甘露醇125～250mL降低顱內壓,以避免因腦脊液壓力梯度差過大誘發(fā)腦疝形成。病人躁動者應給予約束帶保護,遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑,同時常規(guī)預備安定及脫水藥物以便術中急用。

2.2 術中護理

2.2.1 嚴密監(jiān)測生命體征:認真觀察和具體記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志及瞳孔變化。測量呼吸、血壓是術中護理的重點,如病人出現(xiàn)雙側瞳孔不等大或同時縮小,對光反射遲鈍或消失,意識不清,呼吸不規(guī)則等癥狀時,提示腦疝形成,應立即停止操作,報告主管醫(yī)生,配合醫(yī)生采取相應搶救措施。

2.2.2 術中注重事項:嚴格無菌操作,囑病人勿亂動。對于意識障礙的患者,護士應固定其體位。腰大池引流時動作要輕柔、熟練,放腦脊液速度要慢,以免顱內壓驟降引起再出血和腦脊液壓力波動過大誘發(fā)腦疝形成。

2.3 術后護理

2.3.1 嚴密觀察病情變化:病人絕對臥床休息,嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征變化,及早發(fā)現(xiàn)腦疝形成的先兆。正確區(qū)分顱內高壓與顱內低壓性頭痛:顱內低壓綜合征頭痛的特點是,在抬高床頭或坐立時,頭痛加重,給予放低床頭及減慢引流速度的處理,頭痛得到緩解[1];顱內高壓引起的頭痛較劇烈,有噴射性嘔吐,腦膜刺激征陽性。對意識清楚的病人詢問其頭痛癥狀是否減輕。

2.3.2 腦脊液的觀察:腦脊液由腦內脈絡叢生成,每日量400～500mL。引流袋的位置應固定于低出病人頭部15～20cm為宜[1],不可過高或過低。每日引流量以200～400mL為宜[2]。引流袋應置于床邊,根據(jù)病人的癥狀及顱內壓高低調整引流袋高度,以防腦脊液引流過多或引流不暢。同時觀察引流液的性狀,蛛網(wǎng)膜下腔出血時引流液為淺紅色,如出現(xiàn)大量鮮紅色的引流液提示有再出血,應立即報告醫(yī)生。

2.3.3 引流管的護理:護理中注意導管走行,確認引流管有無扭曲、受壓、閉塞、脫落,嚴格控制流速,防止牽拉及誤拔引流管。病人宜取側臥位,對躁動者加以制動,適當給予鎮(zhèn)靜劑。若引流不暢時,可在嚴格無菌操作技術下,戴無菌手套活動引流管、硬膜外導管或用少量生理鹽水沖洗,切不可將硬膜外導管拔出,如沖洗后仍不通,則撥除引流管48 h后換另一腰椎間隙重新置管[3]。

2.3.4 預防感染:由于在持續(xù)引流時,顱腔在一定程度上與外界相通,增加感染的機會,因此在護理上應采取措施預防顱內感染。患者單人單間,減少室內人員流動,限制探視,病室用紫外線消毒1次/d;置管部位的敷料保持清潔干燥;嚴格無菌操作,同時應用抗生素;搬動病人時先夾閉開關再搬動,防止引流液逆流;定期查腦脊液,糖、蛋白、細胞計數(shù)或送細菌培養(yǎng),以便及時發(fā)現(xiàn)并治療顱內感染。

2.3.5 及時拔管:拔管時間一般為3～7 d。當腦脊液色澤清亮,蛋白含量、細胞計數(shù)正常時,應及時拔除引流管。拔管后應繼續(xù)觀察生命體征。

3 體會

蛛網(wǎng)膜下腔出血行腰大池引流術是近年來新開展的最有效的治療方法,它是在原有多次腰穿大量腦脊液置換的基礎上發(fā)展起來的。它克服了因多次腰穿給患者帶來的痛苦,也降低了顱內感染的機會和大量腦脊液置換可能帶來的腦疝形成。腰大池引流有助于清除蛛網(wǎng)膜下腔積血,可有效預防腦血管痙攣的發(fā)生,促進腦脊液循環(huán)。13例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者經(jīng)持續(xù)腰大池引流治療后,癥狀逐步改善,治療周期明顯縮短。該治療方法操作簡單,便于掌握,療效確切,整個過程均在床邊進行,值得基層醫(yī)院推廣。在護理工作中,加強腰大池引流的護理,如加強健康宣教,取得患者配合,做好基礎護理,注意引流管清潔保護,嚴密觀察及合理護理,對于減少并發(fā)癥是必要的,能保證在神經(jīng)外科應用持續(xù)腰大池引流取得成功。

[1]陳茂君,王春芝,王睿.神經(jīng)外科病人行持續(xù)腰穿外引流的護理[J].中華護理雜志,2001,35(9):537-538.

[2]高飛,趙新亮,田宏成.急性難治性硬膜下積液應用持續(xù)腰大池引流的療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(4):64-65.

[3]金錦華.腰穿置管持續(xù)引流治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的觀察與護理[J].吉林醫(yī)學,2007,28(10):234-235.