嚴重顱腦損傷后出血性胃炎并上消化道出血的防治

楊志堅

河南平頂山中平能化集團十礦醫(yī)院普外科 平頂山 467000

出血性胃炎又稱糜爛性胃炎或應(yīng)激性潰瘍,可由多種原因引起,由于我院的服務(wù)對象主要是煤礦一線工人,故多發(fā)生在嚴重顱腦損傷后。據(jù)統(tǒng)計,在所有上消化道出血病例中由出血性胃炎所致者占10%～25%[1]。由于嚴重的原發(fā)疾病及上消化道出血,病死率可高達30%～50%[2]。因此預(yù)防和及時診治出血性胃炎并上消化道出血是提高嚴重顱腦損傷患者救治成功率的重要措施。2004-06～2008-06我院普外科共收治38例因嚴重顱腦損傷后發(fā)生的出血性胃炎并上消化道出血患者,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例全部為男性,年齡19～46歲?；颊呔韧鶡o消化道疾病病史。原發(fā)性腦干損傷20例,腦挫裂傷10例,腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫8例。均在神經(jīng)外科搶救治療后,由于發(fā)生上消化道出血轉(zhuǎn)入我科,其中8例發(fā)生在顱內(nèi)血腫清除和減壓術(shù)后。出血發(fā)生在傷后或術(shù)后4～7 d,均有反復(fù)嘔血及持續(xù)黑便。28例有全身癥狀,如頭昏、心慌、乏力等(出血量400～500 m L)。10例出現(xiàn)血液動力學(xué)不穩(wěn)定癥狀,如脈搏細速、血壓下降等(短時間內(nèi)出血量＞1 000 m L)。所有患者在出血后24～48 h內(nèi)急診胃鏡檢查均提示“急性糜爛出血性胃炎”。

1.2 治療方法 (1)患者轉(zhuǎn)入我科后,繼續(xù)由神經(jīng)外科醫(yī)護人員協(xié)助進行顱腦損傷的常規(guī)治療和護理。(2)禁飲食、放置胃管觀察出血量、速度及行持續(xù)胃腸減壓。(3)監(jiān)測血液動力學(xué)各項指標(biāo)。(4)中心靜脈置管,迅速補充血容量。(5)抑制胃酸分泌、保護胃黏膜。常規(guī)靜脈使用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑,如西米替丁(200～400mg/次,1次/6～12 h)、奧美拉唑(40 mg/次,1次/h),一般用藥10～14 d。冰生理鹽水洗胃后,將云南白藥、西米替丁或硫糖鋁混懸液經(jīng)胃管注入胃內(nèi)。(6)應(yīng)用止血藥物如立止血等。(7)若采取以上措施后仍不能有效止血者,可考慮胃鏡下止血、外科手術(shù)止血或介入止血。

2 結(jié)果

本組38例,治愈34例(89.5%),2例在治療過程中死于嚴重腦挫裂傷,2例并胸、腹多發(fā)傷患者在治療過程中因反復(fù)大出血死于多器官功能衰竭。

3 討論

嚴重顱腦損傷后出血性胃炎是機體受到嚴重創(chuàng)傷后應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的以急性胃黏膜糜爛、潰瘍和出血為特征的嚴重并發(fā)癥。由于嚴重的原發(fā)疾病及上消化道出血,病死率很高。發(fā)病機制復(fù)雜,主要與丘腦下部與腦干損傷有關(guān)[3]。主要臨床表現(xiàn)是嘔血、黑便,出血量在400～500 m L時可伴有全身癥狀,如頭昏、心慌、乏力等。短時間內(nèi)出血量＞1 000 m L時,便出現(xiàn)血液動力學(xué)不穩(wěn)定癥狀,如脈搏細速、血壓下降等。出血后24～48 h內(nèi)急診胃鏡檢查可明確提示“急性糜爛出血性胃炎”。

近年來,對出血性胃炎的研究表明,顱腦損傷性血管運動功能及內(nèi)分泌失調(diào)使迷走神經(jīng)興奮性增加,引起胃酸、胃蛋白酶分泌增加,壁內(nèi)毛細血管痙攣,胃黏膜缺血壞死,產(chǎn)生應(yīng)激性潰瘍[4]。由于創(chuàng)傷刺激,體內(nèi)兒茶酚胺濃度升高,也可使胃黏膜血管收縮、缺血。另外,創(chuàng)傷刺激還使體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加,導(dǎo)致胃酸分泌增加,并抑制蛋白質(zhì)的合成,從而影響胃腸道上皮細胞的更新,使屏障功能降低,最終黏膜糜爛出血。嚴重顱腦損傷后顱內(nèi)高壓直接影響丘腦下部結(jié)節(jié)區(qū)及下丘腦延髓束,使副交感神經(jīng)興奮,胃黏膜缺血缺氧、胃酸和胃蛋白分泌增加,而導(dǎo)致潰瘍發(fā)生引起上消化道出血。嚴重顱腦損傷后出血性胃炎并消化道出血患者的病死率明顯高于無消化道出血者,其中直接死于上消化道出血者占20%。凡意識障礙加深,體溫持續(xù)升高,心率加快,血壓下降,伴惡心及腸鳴音增強者,提示有發(fā)生上消化道出血的可能。顱腦創(chuàng)傷患者GCS＜8分、創(chuàng)傷神經(jīng)功能減退、年齡＞60歲、長時間呼吸機支持＞48 h、治療過程中使用激素類藥物等,很容易發(fā)生出血性胃炎。必須預(yù)防性應(yīng)用抑酸藥物以降低消化道出血的發(fā)生率。

我們的體會是,對顱腦創(chuàng)傷患者忌用激素類藥物,經(jīng)鼻胃管灌注抗酸藥或硫糖鋁,靜滴H2受體拮抗劑等,對預(yù)防上消化道出血有效。嚴重顱腦損傷后出血性胃炎并消化道出血患者的病死亡率明顯高于無消化道出血者,其中直接死于上消化道出血者占20%。凡意識障礙加深,體溫持續(xù)升高,心率加快,血壓下降,伴惡心及腸鳴音增強者,提示有發(fā)生上消化道出血的可能。嘔血、黑便和血紅蛋白下降是上消化道出血的重要征象。胃管內(nèi)發(fā)現(xiàn)或抽吸空腹胃液呈咖啡色,大便潛血試驗陽性是早期發(fā)現(xiàn)消化道出血的診斷依據(jù),必須盡快查明出血原因并請相關(guān)科室會診。治療中嚴密觀察病情變化,合理制定飲食計劃,清醒患者應(yīng)盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)支持,避免長期處于空腹?fàn)顟B(tài)而降低抵抗力。有意識障礙者,也應(yīng)盡快由腸外營養(yǎng)支持過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持,既能補充能量,中和胃酸,保護機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,又能有效的預(yù)防和治療上消化道出血[5]。除繼續(xù)加強對顱腦損傷的治療和護理外,如出血量大者應(yīng)禁食、胃腸減壓,給予洛賽克或奧美拉唑等抑制胃酸分泌藥物及硫糖鋁等保護胃黏膜藥物[6]。必要時給予冰鹽水加去甲腎上腺素分次經(jīng)胃管注入胃內(nèi)。定期查血常規(guī),根據(jù)血紅蛋白量及血壓決定是否輸血。密切觀察生命體征,如血壓下降,可同時應(yīng)用升壓藥。對于藥物治療無效的大出血患者,可采取胃鏡下止血、介入止血或外科手術(shù)止血也可達到良好的治療效果。

[1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:382.

[2] 葉若蘭,曹同瓦,孫旭.顱腦外傷所致急性上消化道出血臨床探討[J].復(fù)旦學(xué)報?醫(yī)學(xué)版,2001,28(3):272-273.

[3] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:258.

[4] 劉洪靜.危重患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的原因分析及護理[J].河北醫(yī)學(xué),2003,9(5):452-453.

[5] 石俊,劉超,玄漢石.重癥顱腦患者營養(yǎng)及代謝支持的應(yīng)用進展[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005,21(4):254-256.

[6] 黃輝.奧美拉唑?qū)δX出血并發(fā)上消化道出血的防治探討[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(13):1 266-1 267.