胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的推拿辨證

邢京禹 王曉艷

(山東省煙臺市海陽中醫(yī)藥職專附院,265100)

胸椎小關(guān)節(jié)由胸椎后關(guān)節(jié)、肋頭關(guān)節(jié)、肋橫突關(guān)節(jié)三組關(guān)節(jié)構(gòu)成,屬聯(lián)動微動關(guān)節(jié),在外傷、勞損、胸椎椎間盤及胸椎韌帶退行性變等情況下,可使胸椎小關(guān)節(jié)正常位置改變,胸椎內(nèi)外平衡失調(diào),進(jìn)而導(dǎo)致胸椎小關(guān)節(jié)后仰或仰旋移位而紊亂。胸椎小關(guān)節(jié)紊亂導(dǎo)致神經(jīng)、血管等周圍軟組織的功能受到傷害而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征稱胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥。推拿治療本病效果顯著,但筆者在臨床帶教過程中發(fā)現(xiàn)學(xué)員對于胸椎小關(guān)節(jié)紊亂整復(fù)手法的選擇存在盲目性,本人就此略談心得,望同道予以斧正。

解剖生理

胸廓由胸段脊柱、肋骨及胸骨所構(gòu)成并維持其固有形態(tài),保護(hù)胸腔內(nèi)器官。胸段脊柱由十二個椎骨,十二個椎間盤及椎旁韌帶所組成,三者共同維持脊柱的形態(tài),并構(gòu)成其功能活動的基礎(chǔ)。前后縱韌帶對椎間盤和椎體起保護(hù)作用,并對其運動范圍加以約束;棘上韌帶對棘突的活動有限制作用,保護(hù)各小關(guān)節(jié)活動于正常范圍之內(nèi),同時脊柱的正常運動又依賴于肌肉力量的平衡作用。胸椎的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較頸、腰椎特殊,除了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面外,還有肋橫關(guān)節(jié)面,故一個胸椎與上下相鄰的胸椎及左右肋骨頭形成胸椎后關(guān)節(jié)、肋頭關(guān)節(jié)、肋橫突關(guān)節(jié),胸椎后關(guān)節(jié)面呈額狀面,故胸部脊柱只能做側(cè)屈運動而不能屈伸。

臨床分型

根據(jù)發(fā)病部位不同,分為高位和低位兩類。高位:在第1～4胸椎,表現(xiàn)為胸背酸痛,上肢無力。低位:發(fā)生在第5胸椎以下,表現(xiàn)為脊和肋間神經(jīng)痛。

根據(jù)發(fā)生時間不同,分為急性和慢性兩種。急性:一般有外傷史,疼痛難忍,活動受限,不能向患側(cè)臥。慢性:急性扭傷治療不當(dāng),轉(zhuǎn)為慢性或多有受寒、勞損而無明顯外傷史。表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)脊椎旁疼痛,但多為一側(cè)較重,遇寒或勞累疼痛加劇。

癥狀

后支型:因擠壓或用力過猛的扭挫傷,甚至咳嗽、打噴嚏等均可引起關(guān)節(jié)移位,出現(xiàn)急性疼痛,輕者局部疼痛和不適,或由于日常生活習(xí)慣喜臥位,長時間看書報、電視,高枕和長期從事前屈位的體力勞動者,形成慢性胸背酸痛、發(fā)涼惡寒,或由于旋轉(zhuǎn)或倉促間伸腰挺胸時,突然出現(xiàn)胸背劇痛,不敢活動、深呼吸或大聲說話。

前支型:承后支型的致病因素出現(xiàn)前支型,表現(xiàn)為“岔氣”、肋間神經(jīng)痛、季脅部疼痛和不適、胸腹部有壓迫感,以及相應(yīng)脊神經(jīng)支配區(qū)組織的感覺和運動功能障礙。

交感神經(jīng)型:由于小關(guān)節(jié)紊亂及軟組織的無菌性炎癥,刺激或壓迫交感神經(jīng)節(jié)后纖維,致相應(yīng)內(nèi)臟植物神經(jīng)功能紊亂而出現(xiàn)相應(yīng)內(nèi)臟感覺異常,甚至功能異常,如心律失常、呼吸不暢、胃脘脹悶痛、肝區(qū)脹痛、胃腸功能低下或亢進(jìn)等,但其繼發(fā)病損易被忽略或誤診。

體征

查體受損胸椎棘突有壓痛、叩痛和椎旁壓痛,棘突偏離后正中線,后突隆起或凹陷,受損椎旁軟組織可有觸痛和觸及痛性結(jié)節(jié)或條索狀物;胸椎正側(cè)位片示:病程短者無陽性表現(xiàn),病程長者有椎體退行性變或胸段脊椎代償性側(cè)凸或后凸畸形。

辨證施治

高位紊亂宜用俯臥沖壓法、擴胸牽引扳法;低位紊亂宜用坐式旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、斜扳法。

俯臥沖壓法:主要用于上胸段?；颊吒┡P,頭頸部最好露出床頭,以免沖壓時因頭過度后仰而捩?zhèn)i椎。術(shù)者用掌根凹陷部卡壓住后棘突,另手疊按于掌背上,擺好姿勢后,令患者做深呼吸,當(dāng)吸氣末時,雙掌順棘突縱軸方向作瞬間用力沖壓,切忌用暴力及不顧角度亂壓,這樣易發(fā)生損傷。

擴胸牽引扳法:患者坐位,舉雙上肢,屈肘,五指交叉抱于后項部,醫(yī)者立其后,兩手從患者肩前部穿下并扣于后背處,令患者吸氣至最大限度時,先憋住氣,再大口快速吐氣,與此同時,醫(yī)者雙手施向上、向后牽提之力,亦可聽到復(fù)位小關(guān)節(jié)的彈響聲。

旋轉(zhuǎn)復(fù)位法:患者坐木凳,腰部放松,助手站于患者側(cè)面,雙手和雙腿固定患者下肢?；蛘呋颊咦谔刂频膹?fù)位凳,用皮帶扣住雙腿。醫(yī)生坐于患者后方,以拇指探查,找到偏歪的棘突。以棘突向右側(cè)偏歪為例,醫(yī)生左手拇指頂住棘突,右手從患者右腋下穿過,用手掌按住其頸部。囑患者慢慢彎腰右轉(zhuǎn),達(dá)到一定幅度時會遇到明顯阻力。醫(yī)生此時右上肢使患者軀干向后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn),同時左手拇指向左上推頂棘突,此時可聽到“咔嚓”的響聲,左手拇指可感到棘突有跳動感,手法結(jié)束。

斜扳法:患者俯臥于硬板床上,醫(yī)生用兩手拇指沿患者棘突從上向下逐個觸摸棘突,找出壓痛點。仔細(xì)觸摸,可發(fā)現(xiàn)該棘突與其他棘突不在同一直線上,該棘突往往偏向一側(cè)。找準(zhǔn)病變棘突后,先行病變局部肌肉放松,注意要避開病變部位,通常采用揉、推、捋等手法,一般放松5～10min。待肌肉放松后,囑患者側(cè)臥位(若相對于下一棘突向左偏歪,則囑患者右側(cè)臥位;若相對于下一棘突向右偏歪,則囑患者左側(cè)臥位),患者胸側(cè)盡量靠近床邊,醫(yī)者立于患者前側(cè),令患者上半身盡量旋后,下半身盡量旋前,上側(cè)腿屈膝屈髖置于病變棘突偏歪的一側(cè),兩肘同時用力緩慢推肩扳臀,使患者腰部旋轉(zhuǎn)至最大限度,這時兩肘驟然用力,同時用置于棘突的拇指推擠該棘突,當(dāng)聽到有“咔嚓”聲時證明已復(fù)位。

體會

胸椎因有胸廓及其他軟組織的加固作用,較頸椎、腰椎的扭傷機會少,但由于搬重物姿勢不良,用力不協(xié)調(diào),或長期坐臥姿勢不良,易造成胸椎關(guān)節(jié)或軟組織的急性損傷,使椎體發(fā)生單個或多個位移,位移后可造成胸椎后關(guān)節(jié)、肋骨小頭關(guān)節(jié)、肋骨橫突關(guān)節(jié)的錯縫,同時壓迫或刺激肋間神經(jīng)后支而引起癥狀。胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥在臨床中并不少見,應(yīng)引起注意。治療方法雖然簡單,但缺乏對該病的認(rèn)識往往延誤治療,增加病人的痛苦。

臨證時須根據(jù)病人的癥狀和體征,分清錯縫的位置和類型,辨證采用復(fù)位手法,使紊亂的胸椎小關(guān)節(jié)復(fù)位,從而解除對肋間神經(jīng)或胸脊神經(jīng)后支的刺激和壓迫,使因受小關(guān)節(jié)紊亂之患牽拉或移位之肌肉韌帶恢復(fù)原位,從而達(dá)到治療目的。在施行手法時,須囑病人放松,不可屏氣,在病人呼氣末發(fā)力,用力須剛中有柔,切忌粗暴,以免造成胸脅迸傷,復(fù)位時不必刻意追求復(fù)位時的響聲;在施行手法時,須先以輕柔手法放松背部肌肉,忌用力過大,正所謂“筋喜柔而惡剛”。