糖尿病證治

王國慶

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院,河南 新鄉(xiāng)453000)

糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇,始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,在《內(nèi)經(jīng)》中已有病名、病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、預(yù)后及宜忌等方面的論述。后經(jīng)歷代醫(yī)家的深入研究和探索,至明清基本形成了中醫(yī)消渴病“辨證論治”體系。特別是新中國成立以后,進(jìn)一步貫徹執(zhí)行中醫(yī)政策,使中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合防治糖尿病取得了頗為顯著的成效。

1 明確病機(jī),抓住本虛標(biāo)實(shí)

中醫(yī)學(xué)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中將消渴病的病因歸之于五臟“臟脆”,強(qiáng)調(diào)“五臟皆柔弱者,善病消癉”。后世醫(yī)家逐漸從七情、飲食、勞倦、房勞、外感等諸方面來認(rèn)識(shí),并認(rèn)為陰虛燥熱是消渴病的主要病機(jī),陰虛為本,燥熱為標(biāo)。陰虛與燥熱兩者相互影響、互為因果,陰愈虛燥熱愈盛,燥熱愈盛則陰愈虛。病變的部位涉及五臟,主要在肺、胃、腎,尤以腎為最,肺、胃、腎之間常又互相影響。至病變中期,以“氣陰兩傷,脈絡(luò)瘀阻”為主要病機(jī)特點(diǎn),而陰陽兩虛則是本病發(fā)展到后期的必然結(jié)果。在本病的發(fā)生、發(fā)展過程中,瘀血致病亦是常見的病機(jī)。

中醫(yī)學(xué)十分重視機(jī)體內(nèi)在因素的作用。若先天不足、稟賦贏弱,則腎精虧虛,五臟失于腎精濡養(yǎng)而柔弱,氣血皆虛;或病后陰血虧虛,火旺陽亢;或外感傷衛(wèi),首當(dāng)犯肺,肺主皮毛,氣虛不能衛(wèi)外,則六淫之邪犯肺化熱生燥,燥邪耗傷肺陰,從而導(dǎo)致肺陰虛損,陰液不能敷布;或長期嗜食肥甘辛辣、醇酒厚味、饑飽無度、食積停滯,均可損傷脾胃,積熱內(nèi)蘊(yùn),胃熱傷津;或勞倦傷脾,脾運(yùn)不健,致使脾胃陰虛;或房勞傷腎,腎陰不足;或情志失調(diào),喜怒無常,氣郁化火,肝火燔灼,耗傷陰液,導(dǎo)致肝陰不足,肝腎陰虛;最終導(dǎo)致肺燥、胃熱、腎虛等病機(jī)變化同時(shí)存在,多飲、多食、多尿癥狀相互并見,且形體日漸消瘦。若消渴日久不愈,燥熱傷陰耗氣而致氣陰兩虛,其臟腑功能失調(diào),津液代謝障礙,氣血運(yùn)行受阻,痰濁瘀血內(nèi)生,全身脈絡(luò)瘀阻,相應(yīng)的臟腑失去氣血的濡養(yǎng)而變生諸多并發(fā)癥。在病變后期,陰損及陽,或因治療失當(dāng),過用苦寒傷陽之品,終致陰陽俱虛,甚則表現(xiàn)腎陽衰微之候。若脾陽虧虛,腎陽衰敗,水濕潴留,濁毒內(nèi)停,壅塞三焦,則出現(xiàn)各種嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床實(shí)踐證明,消渴發(fā)病和瘀血亦至為密切。 《血證論》曰:“瘀血在里則口渴,所以然者,血與氣本不相離,內(nèi)有瘀血,氣不得通,不能載水津上升,是以發(fā)渴,名日血渴?！标U明了消渴的病機(jī)。氣為血之帥,氣行則血行,氣虛則無力運(yùn)血,血行緩慢,滯而成瘀;或陰虛火旺,煎熬津液,血津黏滯,運(yùn)行不暢,形成血瘀;或喜食肥甘厚味,由于其性黏滯,往往阻滯氣機(jī)而導(dǎo)致血瘀。因此,消渴病瘀血兼證貫穿于病程之始終,在其并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展過程中起著重要的作用。

2 分型分期論治

糖尿病是一個(gè)獨(dú)立的內(nèi)科疾病,同時(shí)又是多系統(tǒng)、多臟器損傷的綜合征。由于患者體質(zhì)有所差異,病程有長短,受損臟器有所偏重,因而根據(jù)中醫(yī)學(xué)“同病異治”的原則和“八綱”、“臟腑”、“氣血”、“三焦”等辨證方法,把糖尿病按陰陽分為3型3期進(jìn)行辨證論治。臨床尤以氣陰兩虛兼血瘀型多見。

2.1 陰虛熱盛型(早期)

癥見:咽干舌燥,煩渴多飲,消谷善饑,多尿,溲赤便秘,形體消瘦,心煩易怒,頭暈?zāi)垦?心悸不寐,舌質(zhì)紅、苔薄黃而干,或極少苔,或無苔,脈弦細(xì)而數(shù),或滑數(shù)。治宜養(yǎng)陰、清熱、瀉火為主,肺胃兼治。給予自擬降糖煎1號(hào)。藥物組成:生石膏30 g(先煎),知母12 g,生地黃20 g,天冬、麥冬各10 g,黃連6 g,黃芩10 g,天花粉30 g,藕汁30 g(沖), 玄參15 g,玉竹15 g。加減:口渴引飲無度者,加五味子10 g、石斛15 g;大便燥結(jié)者,加大黃10 g(后下);不寐多夢者,加珍珠母30 g、生龍骨20 g、生牡蠣20 g、炒棗仁30 g、夜交藤15 g。水煎, 1 d1劑,分2次口服。方中生石膏辛甘、大寒,清肺胃之火;黃芩清肺熱;黃連瀉胃火;生地黃、玉竹、玄參、知母、麥冬、天冬、天花粉、藕節(jié)養(yǎng)陰清熱,生津止渴。諸藥合用,共奏養(yǎng)陰、清熱、瀉火之效。臨床上也常用單驗(yàn)方:浮萍30 g,水煎代茶飲以解渴, 或用大劑量玉米須60～120 g入藥或煎水代茶飲,療效甚佳。

2.2 氣陰兩虛兼血瘀型(中期)

癥見:口干欲飲,小便頻數(shù),尿如脂膏,心慌氣短,乏力汗出,頭暈耳鳴,視物昏花,少寐多夢,舌質(zhì)偏紅、舌體稍胖大、苔少,脈弦細(xì)或虛大。治宜養(yǎng)陰益氣,佐以化瘀。給予自擬降糖煎2號(hào)。藥物組成:太子參15 g,黃芪15 g,生地黃、熟地黃各15 g,茯苓12 g,生山藥30 g,天花粉30 g,蒼術(shù)10 g,玄參20 g,麥冬10 g,山茱萸12 g,丹參30 g,黃連6 g,肉桂2 g。加減:氣虛明顯者,方中太子參改為人參10 g,并加炒白術(shù)12 g;陰虛甚者,加石斛20 g、枸杞子12 g、女貞子12 g、旱蓮草12 g、龜甲20 g(另包,先煎);尿頻而量多者,加桑螵蛸10 g、覆盆子10 g、生白果10 g;有瘀血者,加地龍20 g、益母草20 g、赤芍12 g、澤蘭12 g;血脂升高者,加草決明20 g、生山楂12 g、何首烏12 g;有高血壓者,加夏枯草20 g、生石決明20 g、代赭石20 g;腎功能欠佳出現(xiàn)蛋白尿者, 加黨參15 g、生黃芪20 g;眼花視物不清,出現(xiàn)白內(nèi)障者,加谷精草10 g、白菊花10 g、枸杞子12 g、女貞子10 g、充蔚子10 g;合并末梢神經(jīng)炎,四肢麻木、掣痛難忍者,酌加當(dāng)歸尾 12 g、赤芍12 g、川芎 12 g、木瓜12 g、牛膝12 g、伸筋草20 g、雞血藤15 g;合并冠心病者, 酌加郁金 10 g、川芎12 g、紅花 12 g、瓜蔞15 g;合并腦血管病變者,采取中西醫(yī)結(jié)合搶救措施,并按中醫(yī)辨證酌情運(yùn)用活血化瘀藥物;后遺癥患者需在方藥中配合蟲類藥物。水煎, 1 d1 劑,分2次口服。方中生地黃、熟地黃、山茱萸、太子參養(yǎng)陰益氣;天花粉、麥冬、五味子養(yǎng)陰清熱,生津止渴;佐以黃連清心瀉火,肉桂引火歸元;丹參活血化瘀;蒼術(shù)配玄參、黃芪配山藥這兩個(gè)對藥,有降低血糖、尿糖之功效(黃芪補(bǔ)脾,山藥益腎;蒼術(shù)健脾,玄參滋腎,且玄參能制約蒼術(shù)之燥性)。諸藥合用,共奏益氣養(yǎng)陰之效。

2.3 陰陽兩虛型(晚期)

久病遷延,陰損及陽,腎陽虧虛。癥見:小便頻數(shù),混濁如膏,形寒惡冷,四肢不溫,納呆體瘦,渴不思飲,身倦浮腫,面色黧黑,頭暈腰酸,陽痿早泄,舌質(zhì)淡、舌體胖大、舌苔白,脈沉細(xì)無力。治宜溫陽補(bǔ)腎,益氣生津。給予自擬降糖煎3號(hào)。藥物組成:熟地黃15 g,人參8 g(另包久煎),懷山藥30 g,山茱萸12 g,茯苓15 g,桂枝10 g,制附子10 g,淫羊藿20 g,仙茅10 g,菟絲子15 g,五味子10 g,巴戟天12 g。加減:浮腫甚者,加白術(shù) 12 g、黃芪 20 g、漢防己10 g、豬苓10 g;腎虧泄瀉者,加補(bǔ)骨脂15 g、吳茱萸12 g、肉豆蔻10 g;遺精者,加益智仁12 g、桑螵蛸10 g、金櫻子10 g、覆盆子10 g、芡實(shí)15 g。水煎,1 d1劑,分2 次口服。方中熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、五味子養(yǎng)陰、生津、止渴;人參、桂枝、制附子、淫羊藿、仙茅、菟絲子、巴戟天益氣溫陽,諸藥合用,共奏調(diào)補(bǔ)陰陽、益氣生津之效。

3 危重急癥,中西醫(yī)并治

糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒、高滲性昏迷,屬中醫(yī)學(xué)“脫證”范疇。癥見:疲乏軟弱,四肢乏力,極度口渴,多飲多尿,厭食嘔惡,皮膚干燥,舌唇干紅,呼吸深大,口有酮臭味;進(jìn)而神情淡漠,四肢厥冷,脈微欲絕,甚則昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查示:血糖明顯升高(多在16.6～27.2 mmo1/L),尿糖強(qiáng)陽性,尿酮體(+)。按中醫(yī)學(xué)辨證乃為陰液暴脫、陽氣無所依而散越,出現(xiàn)亡陰亡陽之危象,急擬回陽、益氣、生脈治則,采用中西醫(yī)結(jié)合搶救措施,急用胰島素治療來糾正酮中毒;同時(shí),配合中藥生脈注射液20 mL加入0.9%氯化鈉溶液500 mL內(nèi),靜脈滴注,直至血糖和尿糖接近正常,尿酮體轉(zhuǎn)為(-),四肢轉(zhuǎn)溫,脈象好轉(zhuǎn),臨床癥狀得以控制,患者轉(zhuǎn)危為安。

4 注重調(diào)護(hù),飲食運(yùn)動(dòng)并重

治療糖尿病無論哪一型哪一期,均應(yīng)控制飲食,調(diào)攝情志,酌情配合運(yùn)動(dòng)鍛煉。因此,糖尿病的治療原則應(yīng)為:健康飲食、體質(zhì)量達(dá)標(biāo)、綜合治療、持之以恒。健康飲食是指合理安排膳食,既滿足機(jī)體的需要,又減輕胰島的負(fù)擔(dān),使病情向健康方向發(fā)展,即每日攝入的熱量是最低需要量(根據(jù)我國國情,攝入以淀粉等為主的最低量的碳水化合物),適量的脂肪、蛋白質(zhì),以優(yōu)質(zhì)蛋白為主,充足的維生素、纖維素,還有必要的無機(jī)鹽和微量元素,保證膳食的營養(yǎng)平衡,改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài),增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。

體質(zhì)量達(dá)標(biāo)就是恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量,要求體質(zhì)量在標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量范圍以內(nèi),這是飲食療法的重要內(nèi)容,是病情控制程度的標(biāo)志之一。標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的簡便算法是:身高(cm)-105 =標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量(kg)。糖尿病患者多呈“兩極分化”:一部分患者“三多一少”癥狀嚴(yán)重,十分消瘦,通過治療,將血糖恢復(fù)或接近正常水平,使脂肪代謝紊亂得到糾正,適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)和脂肪,使體質(zhì)量增加,達(dá)到正常水平;而大部分患者系肥胖型, 體質(zhì)量超過標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的 10%,甚至20%以上,必須通過控制脂肪和食鹽的攝入,碳水化合物壓縮到最低水平,使體質(zhì)量降至正常或接近正常。要向患者宣傳“健康飲食”的重要性,做到低膽固醇、低鹽、高纖維飲食,多吃粗糧,實(shí)現(xiàn)營養(yǎng)平衡,使體質(zhì)量達(dá)到正常范圍,促進(jìn)糖尿病及其并發(fā)癥得到良好的控制。糖尿病患者的食譜應(yīng)是:食品多樣化,宜雜不宜偏;三餐要平衡,粗細(xì)搭配全;每頓八成飽,收支宜相抵;脂肪勿過量,忌糖莫食甜;常吃綠葉菜,適當(dāng)少用鹽;不飲各類酒、茶。少抽煙。

綜合治療就是采用飲食、運(yùn)動(dòng)和身心療法3種基礎(chǔ)治療,并根據(jù)病情酌情用藥。其中飲食療法和身心療法對糖尿病患者終生適用。飲食療法是糖尿病治療中至關(guān)重要的基礎(chǔ)治療,輕型的、非胰島素依賴型糖尿病通過該療法可有效地控制病情。身心療法(即心理療法)是采用有目的的與患者通過“會(huì)談”的方式,聽取患者對病情的傾訴,主動(dòng)提出啟發(fā)性問題,使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,再輔以氣功、音樂等療法,消除憂郁、焦慮、緊張等臨床精神狀態(tài),達(dá)到心理平衡,有利于糖尿病的治療。運(yùn)動(dòng)療法要因人、因時(shí)制宜,急性并發(fā)癥和嚴(yán)重的血管合并癥不適合體育運(yùn)動(dòng),要根據(jù)病情、體力、個(gè)人愛好及客觀條件選擇散步,中速、快速步行,慢跑,廣播操,太極拳,打球,游泳,滑冰,騎自行車等方式;運(yùn)動(dòng)宜在餐后30～90 min進(jìn)行為宜,運(yùn)動(dòng)量要適度;尤其對較重患者及老年人更需如此。對肥胖型糖尿病患者,運(yùn)動(dòng)療法和飲食療法相結(jié)合,易于減輕體重;而對消瘦的糖尿病患者,經(jīng)藥物治療和堅(jiān)持體育鍛煉,體重可以增加,恢復(fù)到正?；蚪咏Ｋ?。實(shí)踐證明,綜合治療比單純藥物治療效果顯著。