重癥顱腦損傷患者的護(hù)理體會(huì)

祝小華

（懷化市第二人民醫(yī)院 湖南懷化 418000）

顱腦損傷是如今社會(huì)常見(jiàn)的一種外科急癥，車(chē)禍多見(jiàn)，臨床上有起病急驟、病情危重、復(fù)雜多變、死亡率高等特點(diǎn)。如果能及時(shí)實(shí)施搶救治療，給予精心合理的護(hù)理，可有效的增加患者的治愈率，提高患者的生存質(zhì)量。作者對(duì)123例患者實(shí)施正確而有效的護(hù)理取得了較好的效果?，F(xiàn)將本組患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 一般資料

本院腦外科自2009年3月--2010年5月共收治腦外傷患者123例：其中男85例，女38例，年齡2—72歲，腦挫傷37例，蛛網(wǎng)膜下腔出血11例，硬腦膜外血腫15例，硬腦膜下出血6例，腦震蕩54例。其中行開(kāi)顱血腫清除術(shù)12例，呼吸機(jī)輔助呼吸6例，氣管切開(kāi)12例，腦室穿刺引流8例，鉆孔引流術(shù)1例，常規(guī)治療與護(hù)理84例。經(jīng)過(guò)精心的治療與護(hù)理：痊愈88例，輕度殘疾21例，重度殘疾9例，死亡5例。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

2.1.1 意識(shí)狀態(tài) 需正確評(píng)估患者受傷時(shí)的意識(shí)狀態(tài)、受傷程度，傷后的意識(shí)變化。意識(shí)狀態(tài)現(xiàn)常用Glasgon昏迷評(píng)分法，評(píng)定睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，三者得分相加表示意識(shí)障礙程度，最高分15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低分為3分[1]。如果患者由意識(shí)清楚轉(zhuǎn)為躁動(dòng)、昏睡或昏迷是病情加重的表現(xiàn)；昏迷病人逐漸轉(zhuǎn)為躁動(dòng)不安、抓耳、撓鼻、抓氧氣管、尿管等現(xiàn)象是意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)的跡象。中間清醒期是硬腦膜外血腫的典型表現(xiàn)。需隨時(shí)對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)做出正確評(píng)估。但是神經(jīng)外科手術(shù)常采用全身麻醉，高熱和躁動(dòng)又常應(yīng)用冬眠療法。因此要正確區(qū)別全麻未醒、冬眠狀態(tài)及意識(shí)障礙。對(duì)術(shù)后患者特別應(yīng)注意顱內(nèi)血腫與腦水腫相鑒別。急性期每15—30min觀察一次，病情穩(wěn)定后每2—4h觀察一次，出現(xiàn)意識(shí)障礙變化時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予處理，同時(shí)做好相應(yīng)的護(hù)理措施。如：保持呼吸道通暢、開(kāi)放靜脈通道、吸氧、備皮、備血、備好急救用物與藥物等。

2.1.2 瞳孔 傷后出現(xiàn)一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓，意識(shí)障礙加重，常提示顱內(nèi)高壓或腦疝；雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，變化不定，對(duì)光反應(yīng)差，示腦干損傷；雙側(cè)瞳孔縮小，光反應(yīng)遲鈍，提示可能是橋腦損傷。而雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失是腦疝晚期的表現(xiàn)，示病情極重。分析瞳孔改變意義時(shí)，應(yīng)了解瞳孔改變的發(fā)展過(guò)程，患者的意識(shí)狀態(tài)，生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征的改變，通過(guò)觀察瞳孔的改變來(lái)分析患者有可能發(fā)生的病情變化，以便及時(shí)采取處理措施。

2.1.3 頭痛、嘔吐 傷后患者出現(xiàn)劇烈頭痛，噴射狀嘔吐，眼底檢查視神經(jīng)乳頭水腫為顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，提示有顱內(nèi)血腫或腦水腫。本組有6例患者入院后出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射狀嘔吐，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予處理，為患者的治療爭(zhēng)取了時(shí)機(jī)，挽救了患者的生命。

2.1.4 生命體征、尿量與SpO2的監(jiān)測(cè) 急性而嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高時(shí)，脈搏緩慢而深大，呼吸深慢，血壓高。而出現(xiàn)不規(guī)則呼吸與嘆氣樣呼吸多為病情極其危重的癥狀。出現(xiàn)上述癥狀時(shí)需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生迅速采取治療措施。顱腦外傷患者持續(xù)高熱常為下丘腦或腦干受損而致的中樞性體溫升高，藥物降溫療效不佳，治療降溫常用酒精擦浴、冬眠療法與冰敷或冰毯。冬眠需注意呼吸的變化，防止出現(xiàn)呼吸深度抑制。冰敷或冰毯均需防凍傷，冰敷15-30min更換部位，冰毯維持患者體溫<38.2。C。為減輕腦水腫常用脫水劑，應(yīng)保證尿量每日大于600ml，入液量每日小于2000ml，使患者處于輕度脫水狀態(tài)。尿量為醫(yī)生用藥治療的重要依據(jù)，通過(guò)尿量來(lái)觀察降顱壓的效果，同時(shí)也可反應(yīng)患者腎功能的情況。如：應(yīng)用甘露醇250ml后4小時(shí)應(yīng)有尿500-600ml，<60ml/h提示降壓效果不佳或有嚴(yán)重脫水，應(yīng)用2h無(wú)尿排出應(yīng)考慮是否有尿潴留或腎衰[2]。本組一例意識(shí)模糊留置導(dǎo)尿患者應(yīng)用甘露醇后4h無(wú)尿，意識(shí)模糊轉(zhuǎn)為躁動(dòng)不安，經(jīng)檢查為導(dǎo)尿管堵塞，予重置導(dǎo)尿引出800ml尿液后患者安靜。腦的耗氧量占總耗氧量的23%，對(duì)缺氧極為敏感，應(yīng)維持血氧飽和度>96%防止腦組織的損傷。機(jī)體末梢循環(huán)不良時(shí)可導(dǎo)致所測(cè)SpO2降低，可揉搓手指促進(jìn)肢端血液循環(huán)后再?gòu)?fù)測(cè)。

2.2 保持呼吸道通暢

2.2.1 需徹底清除患者口、鼻腔、氣管內(nèi)的分泌物、異物，防止窒息。有效吸痰，10—15秒/次，每吸痰一次更換吸痰管。

2.2.2 昏迷病人去枕平臥，頭偏向一側(cè)。舌后墜患者置口咽通氣管。如仍不能保持正常血氧飽和度，應(yīng)及時(shí)行氣管切開(kāi)，必要時(shí)使用呼吸機(jī)維持正常呼吸。

2.2.3 氣管切開(kāi)的護(hù)理。選擇粗細(xì)長(zhǎng)短適宜的吸痰管吸痰，吸凈深部痰液。保持氣管切開(kāi)處傷口敷料清潔干燥，每班更換氣管內(nèi)套管與傷口敷料，更換敷料時(shí)動(dòng)作輕柔，防止?fàn)坷瓊?。套管外口覆蓋濕生理鹽水紗布，氣管切開(kāi)用物每班更換。保持室內(nèi)空氣新鮮，每班空氣消毒一次，維持室內(nèi)濕度50—60%、溫度18—24。C。按時(shí)翻身、拍背，痰液粘稠時(shí)予霧化吸入。

2.2.4 準(zhǔn)確記錄痰液及嘔吐物的量、顏色與性狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的胃出血[3]。

2.3 腦脊液漏的護(hù)理

腦脊液耳漏的患者取患側(cè)臥位，防止漏出腦脊液逆流入顱內(nèi)。腦脊液鼻漏患者取頭高位或半臥位，及時(shí)清除耳、鼻流出的液體，禁忌堵塞、沖洗、滴藥、挖耳、用力排便，禁忌做腰穿,鼻漏時(shí)不能經(jīng)鼻插管，防止顱內(nèi)感染。

2.4 引流管的護(hù)理

顱內(nèi)血腫與防止術(shù)后顱內(nèi)高壓常采用腦室穿刺引流術(shù)。嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色、性狀并及時(shí)準(zhǔn)確記錄，保持引流管通暢，維持引流管開(kāi)口高于側(cè)腦室平面10—15cm，根據(jù)引流量的多少及顱內(nèi)壓的高低調(diào)整懸掛高度，保持每日引流量<500ml[4]，防止引流出過(guò)多腦脊液時(shí)腦室塌陷致硬膜下或硬膜外血腫。如果引流管內(nèi)突然引流出鮮紅色血性液體提示顱內(nèi)活動(dòng)性出血應(yīng)引起重視。

2.5 并發(fā)癥的預(yù)防

腦疝危象是顱腦外傷病情極其危重的表現(xiàn)，傷后腦水腫也可導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷。術(shù)后取頭高位15-30度有利于靜脈回流，以降低腦水腫發(fā)生率。趙偉等報(bào)道急性期生命體征穩(wěn)定48h后即可開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，與常規(guī)的護(hù)理措施相比較早期的康復(fù)訓(xùn)練可顯著提高日常生活能力和肢體運(yùn)動(dòng)功能，減輕疾病的致殘率[5]。同時(shí)做好口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、皮膚護(hù)理、管道護(hù)理、角膜炎護(hù)理與安全護(hù)理等，防止各種繼發(fā)性感染與損傷的可能。

2.6 心理護(hù)理

患者生理與心理均受創(chuàng)傷，某些患者還會(huì)遺留有不同程度的后遺癥，導(dǎo)致情緒焦慮不安、悲觀、失望甚至絕望，因此應(yīng)鼓勵(lì)、安慰患者，講解疾病的轉(zhuǎn)歸與愈后，幫助正確面對(duì)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。本組1例腦震蕩患者傷后出現(xiàn)心因性失語(yǔ)，通過(guò)護(hù)理人員的心理護(hù)理15天后終于說(shuō)話。

2.7 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持

清醒病人應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高纖維素、易消化食物。昏迷病人72h后可行鼻飼，手術(shù)后病人24h后即可行鼻飼，保證營(yíng)養(yǎng)的供給。3 討論

通過(guò)對(duì)本組123例腦外傷患者護(hù)理工作的回顧性總結(jié)。認(rèn)為腦外傷患者的護(hù)理是一個(gè)復(fù)雜而精細(xì)的工作。 護(hù)理人員應(yīng)具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，敏銳的觀察能力與高度的責(zé)任心。在工作中多動(dòng)腦、勤動(dòng)手、勤觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，對(duì)病情的變化有預(yù)見(jiàn)性，給予及時(shí)對(duì)癥處理，而并不是單純機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑。積極主動(dòng)的為患者實(shí)施各項(xiàng)治療護(hù)理措施，進(jìn)行各項(xiàng)康復(fù)鍛練，不僅要提高患者的治愈率，還要用我們有效的護(hù)理措施提高患者的生存質(zhì)量。

[1]曹偉新,李樂(lè)之.[M].外科護(hù)理學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2008:369.

[2]孔梅枝.重癥顱腦損傷患者專(zhuān)科護(hù)理體會(huì)[J].當(dāng)代護(hù)士.學(xué)術(shù)版,2008,8.38.

[3]孟蕾蕾.頸椎頸髓損傷后嚴(yán)重并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,13.1197.

[4]陽(yáng)愛(ài)云.醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)指南護(hù)理分冊(cè),2005.117.

[5]趙偉,楊敏.急性腦血栓形成早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)的效果分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009.03.276.