醫(yī)源性輸尿管損傷10例診治體會(huì)①

王明敬 白元瑞 刁惠荃

（河南石油勘探局雙河醫(yī)院外科婦產(chǎn)科 河南南陽(yáng) 473000）

醫(yī)源性輸尿管損傷是輸尿管損傷的主要原因之一。在盆腔、下腹部或婦科手術(shù)中,輸尿管損傷時(shí)有發(fā)生。如能早期發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理,效果較好;延期發(fā)現(xiàn),可發(fā)生尿瘺、感染或腎功能損害,處理較棘手,給患者造成更大痛苦。雙河醫(yī)院2004年10月至2009年10月收治醫(yī)源性輸尿管損傷10例,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例,男2例,女8例,年齡22～57歲,平均38歲。左側(cè)7例,右側(cè)3例,其中雙側(cè)1例。婦產(chǎn)科手術(shù)引起8例,其中子宮肌瘤6例,剖腹產(chǎn)2例,外科手術(shù)2例,輸尿管損傷的類型有斷裂4例,挫傷4例,縫扎2例,上段幾乎離斷1例,下段離斷3例,其中1例雙側(cè)離斷后,左側(cè)又被縫扎。

1.2 治療方法

逆行插管雙J管保守治療4例,輸尿管端端吻合術(shù)3例,輸尿管膀胱再植術(shù)2例,腎切除術(shù)1例。1例腎切除是因基層醫(yī)院外科行腎內(nèi)型腎盂切開取石后,腎周引流管引流量大,我院再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腎盂處幾乎離斷,1例刨宮產(chǎn)手術(shù)縫扎輸尿管下端,術(shù)后5d行輸尿管膀胱移植術(shù)。2例輸尿管逆行插管致輸尿管損傷者行雙J管引流,其他為子宮肌瘤術(shù)中損傷,輕微損傷2例行雙J管引流,嚴(yán)重者行輸尿管端端吻合,其中1例為基層醫(yī)院行子宮肌瘤手術(shù),造成雙側(cè)輸尿管離斷后一側(cè)又被縫扎,第2天轉(zhuǎn)至我院后急診行雙側(cè)輸尿管膀胱移植術(shù),術(shù)后均恢復(fù)順利。輸尿管損傷的處理應(yīng)根據(jù)不同情況選擇治療方案。本組治療方法為:輸尿管留置雙J管引流4例,3例行輸尿管端端吻合術(shù),輸尿管膀胱移植術(shù)2例,腎切除術(shù)1例。

2 結(jié)果

10例均痊愈出院。除1例腎切除外,其余患者腎功能正常。B超及靜脈腎盂造影顯示患側(cè)腎盂無(wú)積水。

3 討論

3.1 輸尿管損傷的原因

輸尿管位于腹膜后間隙,周圍有良好的保護(hù)并有相當(dāng)?shù)幕顒?dòng)范圍,鈍性腹部損傷很少累及輸尿管,輸尿管損傷多見(jiàn)于醫(yī)源性損傷,以盆腔、下腹部、后腹膜各種手術(shù)時(shí)損傷的發(fā)生率最高。且以婦產(chǎn)科引起最多見(jiàn)。其次,乃腹部外科、泌尿外科手術(shù)。泌尿系內(nèi)鏡檢查也可造成輸尿管損傷。損傷原因主要有以下幾點(diǎn):(1)對(duì)輸尿管周圍解剖關(guān)系不熟悉;(2)手術(shù)部位較深,暴露困難,盲目縫合;(3)腫瘤與周圍組織粘連改變了輸尿管的正常解剖位置;(4)手術(shù)操作不當(dāng),手法粗暴,盲目求快;(5)輸尿管下段扭曲,狹窄或變異;(6)取石時(shí)越過(guò)結(jié)石梗阻部位時(shí)有困難而勉強(qiáng)通過(guò);(7)短時(shí)期內(nèi)反復(fù)多次行輸尿管插管。

3.2 輸尿管損傷的診斷

若術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)野有較多滲液,或見(jiàn)到擴(kuò)張的輸尿管近端應(yīng)考慮是否損傷輸尿管,常用方法是:靜脈注入40mg靛胭脂,10min之內(nèi)術(shù)野出現(xiàn)淺藍(lán)色液體即可判定;對(duì)術(shù)后長(zhǎng)期原因不明的持續(xù)發(fā)熱、腰部脹疼或發(fā)現(xiàn)腰部切口漏尿以及合并陰道漏者,不應(yīng)認(rèn)為是術(shù)后反應(yīng),應(yīng)首先考慮到輸尿管損傷的可能。醫(yī)源性輸尿管損傷約2/3術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn),術(shù)后可根據(jù)尿外滲、腎積水、腹腔內(nèi)、腹膜外或陰道內(nèi)有否漏尿來(lái)判斷有否損傷。手術(shù)中輸尿管損傷的表現(xiàn):(1)術(shù)中發(fā)現(xiàn)管狀物的斷端,并且未見(jiàn)有血液滲出。(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)有液體不斷從某處滲出,且不斷有液體流出。檢查后發(fā)現(xiàn)輸尿管完全離斷。1例術(shù)后3d發(fā)現(xiàn)陰道漏尿,向膀胱內(nèi)注入美藍(lán)、生理鹽水20mL,陰道內(nèi)紗布無(wú)藍(lán)染。B超示患側(cè)腎積水、盆腔積液。手術(shù)后證實(shí),輸尿管下段部分縫扎。術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷可根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判斷:(1)術(shù)后腰痛、發(fā)熱,漏尿;(2)一側(cè)腎盂叩擊痛;(3)B超一側(cè)腎盂及輸尿管積水;(4)膀胱鏡檢查一側(cè)輸尿管開口不噴尿且插管受阻。

3.3 輸尿管損傷的治療

治療原則是保護(hù)腎功能,恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性和完整性,并根據(jù)不同情況選擇不同的治療方案。首先是手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握:(1)術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷后,應(yīng)立即修復(fù);(2)急性損傷在明確診斷后應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)積極手術(shù),修復(fù)的成功率較高;(3)對(duì)于術(shù)后較晚出現(xiàn)的尿瘺或較長(zhǎng)時(shí)間確定的輸尿管損傷是否立即手術(shù)治療,臨床上有不同的觀點(diǎn)。本組3例行輸尿管端端吻合術(shù)。行雙J管引流,恢復(fù)良好。1例輸尿管損傷嚴(yán)重且腎功能差,行患腎切除。2例行輸尿管膀胱移植術(shù)。對(duì)于手術(shù)后出現(xiàn)尿瘺,是否立即手術(shù)治療,臨床上有不同的觀點(diǎn)。我們遇到的1例陰道尿瘺患者,咨詢多家醫(yī)院,意見(jiàn)不一。我們于第1次手術(shù)后第5天再次手術(shù),行輸尿管膀胱移植,雙J管引流,恢復(fù)順利。

3.4 輸尿管損傷的預(yù)防

醫(yī)源性輸尿管損傷雖然發(fā)病率較低,但臨床危害甚大,預(yù)防其發(fā)生的關(guān)鍵在于:(1)應(yīng)熟悉輸尿管與周圍組織或病變的解剖關(guān)系;(2)重視手術(shù)時(shí)止血操作,應(yīng)當(dāng)直視仔細(xì)鉗夾出血外,避免大塊組織鉗夾;(3)盆腔手術(shù)應(yīng)盡量少結(jié)扎重要血管,確需游離輸尿管時(shí),應(yīng)保證其血供;(4)對(duì)盆腔及腹膜后腫瘤與輸尿管周圍有黏連或局部侵犯者,術(shù)前應(yīng)作靜脈腎盂造影了解輸尿管形態(tài),走向和位置,必要時(shí)逆行插管作為術(shù)中標(biāo)志;(5)腔內(nèi)手術(shù),特別是行輸尿管鏡檢查時(shí)應(yīng)先放置導(dǎo)絲,輸尿管鏡應(yīng)沿導(dǎo)絲前進(jìn),同時(shí)操作要輕柔,遇有阻力時(shí)不可強(qiáng)行通過(guò)。