雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折的療效觀察

王繼武

(湖北省蘄春縣人民醫(yī)院外科 湖北蘄春 435300)

臨床上肱骨髁間骨折的病例較為少見,但是由于在人體骨骼解剖結(jié)構(gòu)中,肱骨遠端部位比較復雜,而且受傷以后,患者的骨折端部位多數(shù)出現(xiàn)粉碎和移位現(xiàn)象,經(jīng)過外科固定治療后,也比較容易出現(xiàn)再移位現(xiàn)象和患處的關(guān)節(jié)粘連,最終會導致肘關(guān)節(jié)部位功能受到明顯限制。因此針對肱骨髁間骨折的外科治療比較困難。近幾年,本院采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板外科固定治療肱骨髁間骨折共28例,療效較佳,現(xiàn)將具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

28例均為本院外科2003年2月至2008年6月住院患者,其中男性患者16例,女性患者12例,年齡24～60歲,平均年齡為40.5歲?；颊叩氖軅饕?交通車禍原因損傷16例,墜落傷7例,不小心摔傷5例。左側(cè)部位的肱骨髁間骨折為9例,右側(cè)部位的肱骨髁間骨折為6例,開放性肱骨髁間骨折為2例,閉合性肱骨髁間骨折為9例,合并尺神經(jīng)損傷的肱骨髁間骨折為2例。肱骨髁間骨折按照AO髁間骨折標準進行分型[1]:其中C1型8例,C2型12例,C3型8例。外科手術(shù)均在患者受傷后的3h～4d內(nèi)采取。

1.2 手術(shù)治療方法

患者仰臥位,采用全麻或者臂叢方法進行麻醉,如果患者骨折結(jié)構(gòu)比較復雜,擬采取的手術(shù)時間持續(xù)時間比較長或者有可能取患者自身的髂骨進行移植也應該選擇全麻方式進行手術(shù)麻醉,患者需要將擬手術(shù)的肢體放置在軀干的前方位置。在外科手術(shù)治療期間,需要常規(guī)的應用氣囊止血帶進行必要的止血措施。通常手術(shù)者采取患者的肘后正中切口位置經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路,手術(shù)術(shù)中將尺神經(jīng)進行仔細的游離,施行尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)內(nèi)部位的“V”形截骨手術(shù),其尖端應朝向遠端部位。將患者的鷹嘴部位截斷以后,應該連同著肱三頭肌鍵向著近側(cè)部位翻起,這樣就可以將肱骨遠端部位的關(guān)節(jié)面完全暴露出來,有利于術(shù)者操作。目前對肱骨髁間骨折采取復位以及固定的主要原則是:將肱骨髁間的骨折塊予以正確復位,利用克氏針將上述骨折塊臨時加以必要的固定或者用螺釘固定,將其轉(zhuǎn)變成為髁上骨折形式,然后再依照順序加以正確復位以及固定內(nèi)、外柱髁間的骨折線,骨折線通常為矢狀面的骨折線,復位的時候應當分別仔細的觀察骨折線下緣以及后緣的軟骨面部分是否為光滑狀態(tài),以避免可能出現(xiàn)輕度旋轉(zhuǎn)移位等情況,也可以利用大復位巾鉗鉗夾予以必要的復位,然后從外面向內(nèi)部用克氏針臨時加以穩(wěn)定的固定,或者直接的采用螺釘予以加壓方式固定。接著術(shù)者需要分別將內(nèi)、外側(cè)柱的骨折予以正確處理,確認復位比較滿意以后,內(nèi)、外側(cè)柱應當分別用鋼板予以牢固的固定,外側(cè)柱則可以采用長度恰當?shù)闹亟ò?將其塑形以后放置在外側(cè)柱的后方部位,內(nèi)側(cè)柱鋼板則可以放置在其內(nèi)側(cè)部位或者是后方部位,放置在內(nèi)側(cè)的鋼板需要和外側(cè)鋼板相互呈垂直狀態(tài),這樣才能有更加良好的力學穩(wěn)定性,最后將尺骨鷹嘴截骨塊進行正確復位,采用克氏針加張力帶予以固定處理,需要放置負壓引流管進行引流,逐層進行縫合關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

患者手術(shù)結(jié)束后只需予以三角巾將患者的屈肘位懸吊在胸前,臨床上常規(guī)應用抗生素3～5d。術(shù)后第2天可做被動性活動,術(shù)后第2周患者的肘關(guān)節(jié)就應當被動的做伸屈活動,活動范圍要>90°,并開始主動進行活動。X片復查內(nèi)固定的穩(wěn)定情況以及骨折愈合進展等情況,手術(shù)結(jié)束后6～8周左右患者可以逐漸的進行較輕微的抗力訓練,以恢復患肢的肌肉力量。

2 結(jié)果

28例患者手術(shù)結(jié)束出院以后均進行6～18個月隨訪,隨訪平均時間為12.5個月。除了有1例患者出現(xiàn)骨不連情況以外,其余的27例患者肱骨髁間骨折全部愈合。肱骨髁間骨折的愈合時間為10～24周,平均愈合時間為15.8周。用改良Cassebaum評分標準系統(tǒng)對其臨床療效進行評定[2]:優(yōu)10例,良12例,可3例,差2例,優(yōu)良率達到75.8%,其中沒有出現(xiàn)切口部位的皮膚壞死或者感染情況,也沒有出現(xiàn)內(nèi)固定松動以及斷裂等情況。只有1例患者發(fā)生異位骨化情況,1例患者因為術(shù)中牽拉,導致尺神經(jīng)出現(xiàn)損傷,該患者經(jīng)過營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療以后在手術(shù)后第3個月完全恢復功能。

3 討論

3.1 手術(shù)入路的選擇

臨床上內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路方式對于患者肘關(guān)節(jié)部位穩(wěn)定性的影響相對比較微小,但是存在部位暴露不充分,將內(nèi)固定物植入的困難度有所增加,不適合相對較為復雜的肱骨髁間骨折的手術(shù)治療。經(jīng)肱三頭肌舌狀瓣切開這種方式對患者關(guān)節(jié)前方部位暴露情況較差,不能夠早期進行功能鍛煉,手術(shù)結(jié)束以后容易導致肌肉萎縮、粘連和瘢痕化等不良情況發(fā)生,還會嚴重影響肱三頭肌的肌力以及關(guān)節(jié)功能的完全恢復。采取尺骨鷹嘴截骨入路這種方式則可以完全將肱骨遠端關(guān)節(jié)面部位顯露出來,這樣就有利于手術(shù)者直視情況下進行骨折塊的正確復位以及固定,從而避免了患者肱三頭肌受到較多的損傷。將患者肱三頭肌部位劈開,顯露導致發(fā)生的肌肉與肌肉之間的愈合,改變成為骨與骨相互之間的愈合情況,這樣會有利于患肢的功能鍛煉。截骨處理以后,雖然會導致影響肘關(guān)節(jié)部位穩(wěn)定情況的不確定因素出現(xiàn),甚至還可能可出現(xiàn)截骨后的不愈合,但多數(shù)相關(guān)文獻報道均未發(fā)現(xiàn)截骨處出現(xiàn)不愈合情況[3～4]。本觀察組也沒有發(fā)現(xiàn)上述情況。

3.2 內(nèi)固定方法的選擇

通常情況下,肱骨髁間骨折表現(xiàn)為骨折嚴重出現(xiàn)粉碎情況,并累及相應的關(guān)節(jié)面部位,伴有旋轉(zhuǎn)方式的移位,因此,正確復位以及內(nèi)固定都比較困難,在治療上較為困難。非手術(shù)治療方法通常不能達到滿意的解剖復位,而且不能早期進行必要的功能鍛煉,患者的肘關(guān)節(jié)部位功能恢復起來情況較差。手術(shù)治療則需要將滑車以及肱骨小頭進行重建,盡可能的要將內(nèi)髁、外髁予以解剖復位,然后與肱骨下端部位復位及固定。關(guān)節(jié)內(nèi)復位是否能達到令人滿意的程度將直接影響著手術(shù)結(jié)束后患者肘關(guān)節(jié)功能的恢復情況,而且干骺端固定的情況又是決定骨折固定部位是否比較穩(wěn)固的重要因素之一。之前臨床上采用的Y型鋼板,因為其分叉角度固定,不能與肱骨下端的解剖關(guān)系完全相符合,且在固定的時候僅僅只能夠放置在肱骨后方部位,對復雜的髁間骨折不能有效的進行加壓,而在手術(shù)結(jié)束后只能依靠外固定加以處理。因此此種方式在臨床已經(jīng)逐漸在減少使用。近年來有較多醫(yī)學者提倡進行雙鋼板內(nèi)固定處理方式,在臨床上的應用已經(jīng)取得了較為滿意的治療效果[4]。Schemitsch通過相關(guān)實驗證實:雙鋼板無論是在兩側(cè)嵴上放置或者呈現(xiàn)90°角度,都會有最好的牢固效果[5]。本組28例患者均采用雙鋼板內(nèi)固定處理,取得較為滿意的治療效果。

3.3 術(shù)后功能鍛煉

手術(shù)治療以后早期進行有效的功能鍛煉,對于患者肘關(guān)節(jié)的功能恢復有著非常重要的作用。對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折而言,正確且良好的解剖復位,堅強牢固的內(nèi)固定處理,均有利于手術(shù)后早期的功能鍛煉,是恢復患者關(guān)節(jié)伸屈功能的最佳治療方法。患者早期采取被動活動可以是關(guān)節(jié)周圍炎性反應得到有效抑制,促進關(guān)節(jié)部位的腫脹出現(xiàn)消退,預防切口發(fā)生感染情況。早期被動活動還可以加快關(guān)節(jié)內(nèi)滑液循環(huán)的速度,減少關(guān)節(jié)的粘連現(xiàn)象出現(xiàn)。本組患者由于內(nèi)固定較為牢固,手術(shù)以后均不需要利用石膏托來進行外固定處理,鼓勵肱骨髁間患者進行早期主動和被動的活動,隨訪期間沒有1例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)強直情況。

[1]榮國威,翟桂華,劉沂,等.骨科內(nèi)固定[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1995:90.

[2]呂琦,張朝春,陳學明,等.中空螺紋釘,雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(5):335～336.

[3]謝強,楊源中,林偉棟,等.經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(7):477～478.

[4]張爽,李治偉,畢偉,等.雙鋼板法治療肱骨髁間骨折[J].中華骨科雜志,2005,25(1):46～47.

[5]Schemitsch EH,Tenter AF,Henley MB.Biomechanical evaluation of methods of internal fixation of the distal humerus[J].J Orthop Trauma,1994,8(2):468～472.