腸道血管畸形致下消化道出血的診斷和治療

謝序滿

(湖南省懷化市中醫(yī)院 湖南 懷化 418000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男8例，女6例，年齡56～76歲，平均63歲。臨床表現(xiàn)以反復(fù)便血為主，暗紅色血便5例，血水便2例，黑便7例，無其他消化道伴隨癥狀，無嘔血病史，無失血性休克表現(xiàn)。病史最長6年，最短1年。有明顯貧血5例，Hb<60g/L。

本組14例大便隱血檢查均陽性，胃鏡檢查5例次，劑灌腸9例次，均未發(fā)現(xiàn)異常。纖維結(jié)腑鏡檢查9例次，發(fā)現(xiàn)5例腸道血管畸形。血管造影10例次.發(fā)現(xiàn)血管畸形8例。纖維腸鏡及血管造影均提示血管畸形3例。

病變部位：位于空腸3例，回盲部7例，回盲部加升結(jié)腸3例，橫結(jié)腸肝曲1例。

1.2 治療方法

本組保守治療2例,內(nèi)鏡下電灼止血2例，其余10例手術(shù)治療。手術(shù)方式為小腸節(jié)段性切除2例，右半結(jié)腸切除8例；其中結(jié)合腸鏡、透光檢查、注射美藍(lán)檢查確立病變部位及切除范圍4例。

1.3 結(jié)果

保守治療2例，1年內(nèi)因再出血，血管造影發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸血管畸形，行右半結(jié)腸切除術(shù)；2例內(nèi)鏡下止血隨訪2年未發(fā)現(xiàn)再出血；手術(shù)治療10例，其中2例發(fā)生再出血，經(jīng)保守治療后癥狀消失，余8例未發(fā)生再出血。

2 討論

2.1 流行病學(xué)

病因及發(fā)病機(jī)制腸道血管畸形的確切發(fā)病率仍不很清楚，根據(jù)歐美文獻(xiàn)其檢出率分別占血管造影和全結(jié)腸檢查的2%和6%。國內(nèi)尚缺乏統(tǒng)計數(shù)據(jù)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腸道血管畸形主要發(fā)生在年均較大的患者，本組平均年齡62歲，與文獻(xiàn)報道相一致。而有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，年齡<30歲的人中也不少見。通過39例患者的分析發(fā)現(xiàn)腸道血管病變量雙蜂分布，即有20～30歲年齡組和60～70歲年齡組2個發(fā)病高峰。腸道血管畸形的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全明了，可能為后天獲得性血管遇行病變、先天性血管發(fā)育異常及慢性粘膜缺血有關(guān)。

2.2 診斷方法

腸道血管畸形主要臨床表現(xiàn)為下消化道出血，出血方式可以有多種表現(xiàn)，出血的病程長短不一，可以達(dá)幾天或幾十年。出血方式可以有下面3種形式：(1)急性大量出血，可危及生命，此種情況少見，一般為15%～20%。(2)反復(fù)問隙出血，此種情況較常見，可以表現(xiàn)為釁血、暗紅色血便、柏油樣便或僅有大便隱血性，本組絕大多數(shù)屬此類情況。(3)慢性步量出血。僅表現(xiàn)為便血和大便隱血試驗，陽性占25%。腸道血管畸形的診斷主要依靠血管造影和內(nèi)鏡，其他常規(guī)檢查方法等無幫助。

(1)內(nèi)鏡：內(nèi)鏡在腸道血管畸形的斷上占有重要地位，隨著內(nèi)鏡的發(fā)展及操作者技術(shù)的提高內(nèi)鏡已成為血管畸形的主要診斷手段，陽性事可達(dá)90%，本組檢出事僅50%。低于文獻(xiàn)報道，可能與內(nèi)鏡性能及操作者的技術(shù)有關(guān)。內(nèi)鏡下該病主要表現(xiàn)為小的點狀、斑結(jié)狀或蜘蛛樣紅色病變，局限發(fā)紅的病灶內(nèi)，可見擴(kuò)張血管條紋。對術(shù)前表明確病因.剖腹探查術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡控查可以明確出血的腸段和病灶，避免盲目手術(shù)探查，減少再出血率。(2)內(nèi)鏡與血管造影對診斷腸道血管畸形敏感性比較內(nèi)鏡檢查對腸道血管畸形的診斷敏感性是否高于血管造影的敏感性，各京報道不一。有的人認(rèn)為全結(jié)腸鏡和血管造影對病變的敏感性相似，結(jié)腸鏡應(yīng)作為首進(jìn)診斷方法。本組檢查主要以血管造影為主要診斷方法.由于病例較少.兩者之間敏感性未作分析，有待于今后總結(jié)。

2.3 療腸

血管畸形致下消化道出血的治療，常見方法有：(1)內(nèi)鏡下治療。對于內(nèi)鏡可以到達(dá)，行內(nèi)鏡下電凝止血，激光及注射硬化劑治療。這種治療方法安全、方便、剖傷小.井發(fā)癥低、尤其適用于老年合并肺疾病不能耐受手術(shù)的患者，井可多次反復(fù)進(jìn)行治療。本組有l(wèi)例老年患者，因心肺功能差，不能耐受麻醉、手術(shù)。行內(nèi)鏡下電灼止血，獲得成功。(2)灌注藥物及栓塞治療。血管造影時發(fā)現(xiàn)造影劑外溢時，可經(jīng)導(dǎo)管灌注入垂體后葉素，約8%以上患者可成功止血，還可經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療。(3)激素治療。有學(xué)者應(yīng)用雌激素-孕酮治療腸道血管畸形引起消化道出血，取得了一定的療效，機(jī)制不十分清楚，可能與血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性有關(guān)。(4)手術(shù)治療。手術(shù)在腸道血管畸形致下消化道出血的過程中占有重要地位，本組有10例切除病變的腸管，除有2例發(fā)生再出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療癥狀消失外，其余8例未見再出血，手術(shù)效果是肯定的，由于本病較少合并失血性休克，一般不主張急診手術(shù)，但是對于休克，經(jīng)輸血、擴(kuò)容等對癥處理后仍未奏效.應(yīng)謹(jǐn)慎考慮急診手術(shù)。術(shù)前未明確出血部位，術(shù)中仔細(xì)探查.可以發(fā)現(xiàn)病灶，仍未發(fā)現(xiàn)可行術(shù)中內(nèi)鏡，采用腸道1：1或經(jīng)肛門置腸鏡，結(jié)合透光檢查及術(shù)中對于疑病變部位注射美藍(lán)，可以提高發(fā)現(xiàn)率。本組有2例采用上述方法找到病變部位。手術(shù)治療的效果優(yōu)于內(nèi)鏡治療：有資料表明下消化道出血治療再出血率手術(shù)后第1年為10%，第3年為20%，而內(nèi)鏡治療1年及3年再出血率為20%和40%。因此,腸切除治療腸道血管畸形致下消化道出血，目前仍是最有效的方法。

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