新生兒氣胸43例臨床分析

張長軍 崔晴

(鄭州市婦幼保健院 河南鄭州 450052)

氣胸是新生兒科較常見的一種急癥,病因多樣,臨床癥狀輕重不一,治療措施也有較大差別。正確認(rèn)識(shí)本病,應(yīng)用合理的治療措施,對(duì)患兒的治療及康復(fù)意義重大?，F(xiàn)將我院自2006年2月至2009年2月以來3年間42例氣胸病例進(jìn)行回顧性分析,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

氣胸42例,其中男23例,女19例;早產(chǎn)兒9例,足月兒33例(孕周37～41周,分布無明顯特征);12例有使用復(fù)蘇囊復(fù)蘇史(足月兒10例,早產(chǎn)兒2例。10例有羊水胎糞污染),10例為使用機(jī)械通氣后出現(xiàn)(早產(chǎn)兒5例均為RDS患兒;其中CPAP治療2例,足月兒胎糞吸入5例),20例無人工通氣史(早產(chǎn)兒2例,胎糞吸入2例,合并肺炎10例,6例無明顯肺部合并癥);分娩方式:34例剖宮產(chǎn)(早產(chǎn)兒7例,足月兒27例),8例順產(chǎn);30例合并肺炎,7例合并胎糞吸入，4例合并其他系統(tǒng)畸形。

1.2 臨床特征

42例氣胸患兒表現(xiàn)為不同程度呻吟、煩躁、呼吸增快、呼吸困難及發(fā)紺。29例發(fā)紺,35例三凹征陽性;30例肺部聽診有患側(cè)呼吸音減弱或消失:其中14例有患側(cè)胸廓隆起,肋間隙增寬表現(xiàn),叩診呈過清音。2例皮下氣腫(胎糞吸入于機(jī)械通氣后發(fā)現(xiàn))。1例單側(cè)氣胸可見氣管偏移,34例生后即出現(xiàn)呼吸改變及發(fā)紺表現(xiàn)。39例為單側(cè)及局限性氣胸。呼吸衰竭20例,11例有肝臟增大,3例伴循環(huán)衰竭。22例初次診視即懷疑氣胸,18例于反復(fù)呼吸困難、發(fā)紺后疑診,2例癥狀不明顯,僅于拍胸片時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.3 胸部X線表現(xiàn)

39例可見患側(cè)肋間隙增寬,與健側(cè)相比胸廓增大。氣胸部位透亮度增加,肺紋理消失,縱膈及心影向健側(cè)移位; 8例膈面下降,1例葉間積氣。肺組織被壓縮30%以下28例,(足月兒25例,早產(chǎn)兒3例),>30%14例(足月兒8例,早產(chǎn)兒6例)。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸

(1)對(duì)肺組織被壓縮30%以下、無呼吸衰竭的22例患兒給予吸氧等保守治療,13例病情改善,最終氣胸自愈,吸收時(shí)間約1～3d;1例因腎臟畸形,3例因重度窒息、HIE放棄治療。1例因重度窒息及梅毒死亡。2例病情進(jìn)展,最終經(jīng)胸腔穿刺放氣緩解2例,3例因肺炎或胎糞吸入,同時(shí)輔以呼吸機(jī)治療,均治愈。家屬自行放棄1例。

(2)對(duì)肺組織被壓縮30%以上,以及出現(xiàn)呼吸衰竭的患兒20例,4例經(jīng)胸腔穿刺放氣后癥狀即明顯緩解,經(jīng)保守治療逐漸吸收。7例經(jīng)穿刺放氣,氣胸反復(fù)。其中5例采用18號(hào)靜脈留置針胸壁固定,經(jīng)放氣2～4次后逐漸吸收,2例最終行閉式引流吸收。9例分別合并肺透明膜病、肺炎及胎糞吸入,予穿刺放氣6例、胸腔閉式引流3例加呼吸機(jī)治療。其中5例采用常頻通氣,2例治愈,1例因肺炎及肺動(dòng)脈高壓,經(jīng)治療呼吸衰竭未糾正,放棄治療。2例在氣胸改善后,呼吸衰竭仍不能糾正最終死亡。2例采用高頻振蕩通氣,均痊愈。

2 討論

新生兒出肺組織嬌嫩,肺泡腔壓力過大時(shí)易破裂形成氣胸。按病因通常分為自發(fā)性氣胸、病理性氣胸、醫(yī)源性氣胸。由于復(fù)蘇技術(shù)、呼吸機(jī)使用的熟練程度不同導(dǎo)致3種病因所占比例有一定差異。近些年來由于呼吸機(jī)技術(shù)逐漸成熟和肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用,對(duì)單純靠提高PIP改善缺氧的做法已比較慎重。另外心肺復(fù)蘇技術(shù)的提高也有助于醫(yī)源性氣胸減少。

本次統(tǒng)計(jì)42例氣胸中早產(chǎn)兒9例,占21.43%,足月兒33例占78.57%。順產(chǎn)患兒8例,占總樣本19.05%。剖宮產(chǎn)兒34例,占80.95%。其中足月剖宮產(chǎn)兒27例占79.41%,早產(chǎn)兒7例占20.59%。,出生后有心肺復(fù)蘇史的患兒12例,占總樣本28.57%。其中足月兒10例。早產(chǎn)兒2例。機(jī)械通氣10例,占23.80%。故有人工通氣史患兒共22例,醫(yī)源性氣胸所占比例不超過52.38%。早產(chǎn)兒氣胸5例為機(jī)械通氣后出現(xiàn)。無人工通氣史病例共20例,占47.61%。除去胎糞吸入2例及早產(chǎn)兒2例,足月兒自發(fā)性氣胸至少16例占38.1%。實(shí)際比例可能更高。早產(chǎn)兒氣胸9例。其中無機(jī)械通氣2例,占22.22%。由此看出,足月兒自發(fā)性氣胸發(fā)生率遠(yuǎn)高于早產(chǎn)兒,且多為剖宮產(chǎn)兒。無產(chǎn)兆的剖宮產(chǎn)患兒娩出簡單迅速,缺乏對(duì)胸廓有效緩慢地?cái)D壓,胎兒氣道液體潴留相對(duì)較多。由于肺泡內(nèi)壓一般不超過2.9kPa(30cmCmH2O),而新生兒最初1～2次呼吸肺泡內(nèi)壓值最高可達(dá)9.8kPa(100cmH2O);故自發(fā)性氣胸可能是由于新生兒肺彈力組織發(fā)育尚不成熟,足月兒生后最初幾次呼吸活動(dòng)較強(qiáng),使肺泡內(nèi)壓過高［1～2］。以上因素致肺組織擴(kuò)張不均勻,部分肺泡過度膨脹破裂形成氣胸。早產(chǎn)兒可能因呼吸肌力量較弱,自發(fā)性氣胸的發(fā)生率低于足月兒。CPAP及輔助通氣下,因早產(chǎn)兒肺泡壁柔嫩,較易破裂。胎糞吸入患兒由于胎糞阻塞、肺氣腫極易發(fā)生氣胸。由于多數(shù)剖宮產(chǎn)兒存在高危因素,出生后部分需行心肺復(fù)蘇,復(fù)蘇技術(shù)也對(duì)氣胸的產(chǎn)生有直接影響。由以上統(tǒng)計(jì)可以來看,足月兒,剖宮產(chǎn)兒,胎糞吸入患兒占?xì)庑鼗純罕壤^突出。由于復(fù)蘇技術(shù)提高及氣管沖洗應(yīng)用,胎糞吸入的發(fā)病率及嚴(yán)重的胎糞吸入減少,故該類氣胸患兒減少。

單側(cè)氣胸39例,占總樣本的92.86%。13例無明顯發(fā)紺。14例胸廓改變,雙側(cè)呼吸音不對(duì)稱30例。呼吸衰竭20例。相當(dāng)一部分患兒(20例47.62%)被忽視。部分患兒為胸片證實(shí)后才記錄有雙側(cè)呼吸音不對(duì)稱。33例足月兒,肺組織壓縮30%以下25例,占84.85%。早產(chǎn)兒9例,肺組織壓縮30%以下3例,占33.33%。足月兒多輕度氣胸,經(jīng)氧療13例治愈,52%。僅2例加重。肺組織壓縮30%以上的患兒14例,一次抽氣緩解7例,占50%。以靜脈留置針多次放氣5例,閉式引流2例,效果均較滿意。肺組織壓縮面積較大的可采用18號(hào)靜脈留置針固定以便于多次抽氣,且未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。亦有用于閉式引流,具有器材簡單、操作簡便、損傷小、密閉性好、操作簡便易行等優(yōu)點(diǎn)［3～4］。部分抽氣效果仍不理想,考慮與破口面積大有關(guān)。閉式引流仍是有效措施。本次統(tǒng)計(jì)有9例由于其他病因放棄治療及死亡,但氣胸后發(fā)生如未能及時(shí)處理對(duì)患兒病情的不良影響仍值得警惕。

氣胸的臨床表現(xiàn)輕重不一,癥狀、體征可不典型,病情進(jìn)展迅速,可致呼吸衰竭及循環(huán)衰竭,亦可在原發(fā)心肺疾病的基礎(chǔ)上使患兒缺血缺氧更加難以糾正或病情迅速惡化。提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),認(rèn)真對(duì)患兒進(jìn)行體格檢查,及時(shí)輔以胸片協(xié)診,早期發(fā)現(xiàn)并予以合理治療,對(duì)患兒治療及康復(fù)非常重要。氣胸一經(jīng)發(fā)現(xiàn),應(yīng)結(jié)合病情及時(shí)采取合理的處理措施。臨床上正確熟練的復(fù)蘇技能,合適的氣管插管深度,呼吸機(jī)的合理應(yīng)用,對(duì)減少醫(yī)源性氣胸的發(fā)生具有重要意義。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥,減少無指征的剖宮產(chǎn),可減少自發(fā)性氣胸的發(fā)生。

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