胃十二指腸潰瘍急性穿孔診治體會(huì)

李濤

(江蘇省贛榆縣門(mén)河鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服中心 江蘇贛榆 222135)

胃十二指腸潰瘍穿孔為胃十二指腸潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥。是腹部外科急腹癥中常見(jiàn)病、多發(fā)病。其病情急、變化快,如不及時(shí)處理或處理不當(dāng)將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的后果[1]。對(duì)于典型的患者診斷不難;對(duì)于不典型的患者診斷常非常棘手。筆者現(xiàn)對(duì)我科近年來(lái)收治的55例胃十二指腸急性穿孔患者的臨床資料進(jìn)行回顧性剖析,旨在和同道一起探討胃十二指腸潰瘍急性穿孔的診斷、鑒別診斷及治療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組55例患者,男性29例,女性26例。年齡為35～77歲。所有患者都有消化道炎癥或潰瘍的病史。其中,有21例患者十二指腸潰瘍病史超過(guò)10年。55例患者中行正規(guī)內(nèi)科治療的僅19例。但臨床癥狀消失后1個(gè)月就停止藥物治療,沒(méi)有行二次理化檢查?；颊叨嗍窃诓秃蟊憩F(xiàn)為上腹部疼痛,有個(gè)別患者有“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛”的癥狀。但多數(shù)患者表現(xiàn)為開(kāi)始為上腹部疼痛,后在短時(shí)間內(nèi)向全腹部擴(kuò)散,變滿腹部彌漫性疼痛。疼痛的性質(zhì)多為突發(fā)刀割樣或燒灼樣劇烈疼痛[2]。體格檢查:患者呈急性痛苦面容,面色蒼白、皮膚濕冷、呻吟不斷,被動(dòng)體位。上腹部或全腹部壓痛,板狀腹。嚴(yán)重者血壓可降低。

1.2 臨床診斷

一般根據(jù)患者的癥狀和體征、既往病史及理化檢查診斷不難,多能于手術(shù)前做出明確診斷。典型理化表現(xiàn):X線腹部透視見(jiàn)一側(cè)或雙側(cè)膈下見(jiàn)游離性氣體;診斷性腹部穿刺抽出液含膽汁或食物殘?jiān)?。但如果是慢性穿透性潰?上述的2種典型表現(xiàn)可均為陰性,可診斷帶來(lái)一定的困難。本組有36例患者于右側(cè)膈下見(jiàn)“新月?tīng)睢庇坞x氣體,占65.45%;11例患者見(jiàn)雙側(cè)游離性氣體,占20.00%;27例患者診斷性腹部穿刺抽出液含膽汁或食物殘?jiān)?占49.09%。3例患者上述2種理化檢查均為陰性,1例患者B超檢查示膽囊腫大,囊內(nèi)無(wú)明顯陽(yáng)性結(jié)石影,周圍有滲出性液性暗區(qū)。診斷為急性非結(jié)石性膽囊炎。2例患者因無(wú)既往胃腸道炎癥或潰瘍病史,臨床有“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛”而被診斷為闌尾炎。

2 治療

55例患者均行急診手術(shù)治療,50例患者行單純性潰瘍修補(bǔ)手術(shù),4例患者是癌性潰瘍,手中對(duì)患者進(jìn)行二次綜合評(píng)估,結(jié)合患者家屬的意見(jiàn)進(jìn)行一次性胃大部分切除根治手術(shù)及周圍淋巴結(jié)清掃手術(shù)。1例患者因不能行根治手術(shù),同樣給予單純性潰瘍修補(bǔ)手術(shù)。本組有3例術(shù)前誤診的患者,術(shù)中都進(jìn)行修正性診斷和治療。

3 結(jié)果

52例患者均于術(shù)前明確診斷,診斷準(zhǔn)確率為94.55%。另3例分別診斷為:急性非結(jié)石性膽囊炎1例,急性闌尾炎2例。于術(shù)中都進(jìn)行修正性診斷和治療。1個(gè)月后隨訪,除5例癌性潰瘍患者情況較差外,余均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

4 討論

胃十二指腸潰瘍近年來(lái)有上升的趨勢(shì),發(fā)病年齡也漸趨高齡化。十二指腸潰瘍穿孔男性病人較多,胃潰瘍穿孔多見(jiàn)于老年婦女。而且在老年性潰瘍中常為癌性潰瘍[2]。所以,對(duì)于胃十二指腸炎癥或潰瘍的患者應(yīng)進(jìn)行正規(guī)的內(nèi)科治療,并且要定期復(fù)查。以早發(fā)現(xiàn)、早治療為最近的治療方法。一旦等到發(fā)生潰瘍穿孔再進(jìn)行治療就顯得愛(ài)莫能助了。

胃十二指腸潰瘍穿孔可分為游離性穿孔和包裹性穿孔[3]。游離性穿孔胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔引起彌漫性腹膜炎,氣體進(jìn)入腹腔引起氣腹,給臨床診斷提供有利的條件。而包裹性穿孔同樣形成侵蝕胃或十二指腸壁全層的潰瘍空洞,但由于臨近臟器或大網(wǎng)膜的覆蓋而形成一盲腔。導(dǎo)致胃內(nèi)容物不能進(jìn)入腹腔?；騼H僅少量的消耗液進(jìn)入腹腔。使患者臨床表現(xiàn)不典型。本組有3例情況可能就是這樣?；仡櫴中g(shù)所見(jiàn):這3例患者均為十二指腸或胃小彎后壁,穿孔較小,直徑多<10mm,穿孔的周圍有大量的網(wǎng)膜包裹牽拉,并見(jiàn)較多的膿性分泌物。周圍組織炎癥水腫嚴(yán)重。所以在腹部穿刺時(shí)僅僅吸到少量的膿性液體。腹部透視亦未見(jiàn)游離氣體。結(jié)合患者的其他病史及體征很誤導(dǎo)我們對(duì)本病明確的診斷。其實(shí)這類患者我們?cè)诓杉∈窌r(shí),患者都確認(rèn)有上消化道炎癥或潰瘍病史。而且許多患者的病史都較長(zhǎng)。結(jié)合現(xiàn)有的臨床表現(xiàn),我們應(yīng)想到上消化道慢性穿孔的可能性。在輔助檢查沒(méi)有得到陽(yáng)性結(jié)果時(shí),結(jié)合患者的自身體質(zhì)條件可以行上消化道泛影葡胺水溶液造影;也可行“人工氣胃”的方法,穿孔者往往都能形成膈下游離氣體[3]。如碘液或氣體漏到腹腔中即可以確診。

總之,胃十二指腸急性穿孔的診斷一定要結(jié)合臨床,輔助檢查是診斷的重要參考依據(jù),但不應(yīng)以輔助檢查的結(jié)果做為臨床診斷的決定性判斷手段[4]。因輔助檢查的結(jié)果受眾多因素的影響,其準(zhǔn)確性不一定符合臨床診斷結(jié)果。

[1]肖衍泉,吳嘉和.胃十二指腸潰瘍急性穿孔208例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(21):128～129.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005:448～449.