急性心肌梗死的急救體會(huì)

施鐵鋒

(廈門國(guó)際航空港集團(tuán)急救中心 福建 廈門 361009)

急性心肌梗死((acute myocardial infarction,AMI)是心血管急癥之一,是冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血而導(dǎo)致,其病情重、變化快、病死率高,嚴(yán)重的威脅著患者的生命。急性心肌梗死發(fā)病急,病情危重,死亡率高。在急救措施不斷提高下,其死亡率仍可高達(dá)10%。所以一旦確診,應(yīng)及早進(jìn)行搶救。

我中心2005年2月至2010年1月共接診急性心肌梗死患者60例,經(jīng)過切當(dāng)?shù)募本却胧?取得了較好的急救效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對(duì)象為我中心2005年2月至2010年1月,確診為急性心?；颊?0例,其中男性33例,女性27例,年齡45～72歲,平均年齡51.8歲。有心前區(qū)疼痛癥狀者52例,胸悶伴呼吸困難者4例,并發(fā)心源性休克6例,并發(fā)室性早搏者2例。梗死部位:前間壁21例,下壁18例,前壁14例,右室7例。發(fā)病時(shí)間5min～3h不等,轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間最短為10min,最長(zhǎng)2h。經(jīng)過積極的搶救和嚴(yán)密的觀察,60例患者均安全轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按《急性心肌梗死診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn),AMI的確診至少符合以下3個(gè)條件中的2個(gè):（1）缺血性心痛的臨床病史;(2)心電圖的動(dòng)態(tài)演變;(3)心肌壞死的血清標(biāo)記濃度的動(dòng)態(tài)改變。

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、心電圖檢查等,做出初步判斷,收經(jīng)住院患者,經(jīng)血清心肌酶學(xué)檢查,診斷為急性心肌梗死。

1.3 急救措施

1.3.1 就地急救護(hù)理 應(yīng)簡(jiǎn)單扼要的詢問病史及癥狀,快速進(jìn)行心電圖檢查,明確診斷后立即進(jìn)行院前急救。有效的氧療是提高血氧含量,增加心肌代謝的需氧量,控制心肌梗死范圍擴(kuò)大的重要措施,是心肌梗死急救和護(hù)理的重要環(huán)節(jié)?；颊呓^對(duì)臥床(不準(zhǔn)翻身),持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧,氧流量2～4L/min。注意保持給氧通暢。迅速吸氧可改善心肌缺氧狀況,以提高動(dòng)脈氧分壓,增加血氧飽度,可避免梗死范圍擴(kuò)大,有利于心肌細(xì)胞恢復(fù),并間接起到止痛、鎮(zhèn)靜的作用。

迅速建立有效的靜脈通道,盡早應(yīng)用硝酸甘油,解除動(dòng)脈痙攣,增加側(cè)支循環(huán),降低左室前負(fù)荷,可以縮短小梗死面積。可立即給予硝酸甘油片0.5mg舌下含服,然后用硝酸甘油針劑20mg加入生理鹽水250mL中緩慢靜脈點(diǎn)滴。但患者如有心動(dòng)過速或血壓降低應(yīng)慎用或停用硝酸甘油。靜點(diǎn)溶栓藥物行早期溶栓治療。病人即刻口服阿司匹林150mg或尿激酶(天普洛欣)150萬(wàn)U用100mL生理鹽水溶解,再加入100mL生理鹽水中30min內(nèi)靜脈滴入。

持續(xù)劇烈的心前區(qū)疼痛可以使交感神經(jīng)興奮,使心肌缺氧加重,梗死范圍擴(kuò)大,誘發(fā)嚴(yán)重的心率失?；蛐牧λソ?甚至惡性的心猝死。給予止痛藥物杜冷丁50～100mg或嗎啡10～15mg肌注肌肉注射,必要時(shí)1～2h重復(fù)使用1次。注意藥物的副作用,包括低血壓、呼吸抑制、惡心嘔吐等。AMI患者長(zhǎng)有煩躁不安,產(chǎn)生恐懼瀕死感,會(huì)導(dǎo)致病情加重,應(yīng)使用鎮(zhèn)靜劑緩解其緊張情緒,可用安定10mg。

有并發(fā)癥者給予對(duì)癥處理。合并癥常見合并癥為心律失常、心力衰竭和心源性休克。嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)可以反映梗死的演變過程。心律失常以室性心律失常居多,如室性期前收縮和陣發(fā)性室性心動(dòng)過速等,可突發(fā)心室顫動(dòng)而猝死?；颊叱霈F(xiàn)心律失?？山o予利多卡因50～100mg靜脈注射,以消除室性早博。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較為常見。

重癥可出現(xiàn)急性左心衰竭和急性肺水腫。約10%的病人合并休克,多發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)。主要由心肌梗死面積廣泛,心排血量銳減所致。如出現(xiàn)休克應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量及靜滴升壓藥物維持血壓穩(wěn)定,可用多巴胺10～20mg加5%葡萄糖100mL靜滴。

若心動(dòng)過緩、心輸出量下降或房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),給予阿托品0.5～1mg靜注或臨時(shí)起搏。右室梗死伴低血壓給予分子右旋糖酐靜滴。

1.3.2 轉(zhuǎn)運(yùn)中的護(hù)理 急性心肌梗死在發(fā)病初期應(yīng)絕對(duì)避免病人的活動(dòng),以降低心肌耗氧量減輕心臟負(fù)擔(dān),同時(shí)還可減輕心前區(qū)疼痛。用擔(dān)架將其抬上車,在搬運(yùn)過程中讓病人盡量放松，不要緊張,自身不要用力,擔(dān)架要輕抬輕放,使病人平臥于擔(dān)架上。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)動(dòng)作一定要輕,使病人處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察患者心律、心率、血壓、脈搏,神志及胸痛的變化,并做好記錄。保持呼吸道通暢并持續(xù)吸氧,維持靜脈輸液通暢隨時(shí)調(diào)整用藥。

1.3.3 心理護(hù)理 AMI發(fā)病極為突然、來(lái)勢(shì)迅速,而且病情危重,患者一時(shí)難以接受,劇烈疼痛伴瀕死感,多數(shù)患者表現(xiàn)緊張和恐懼。要針對(duì)患者心里加以疏導(dǎo),讓其正確認(rèn)識(shí)疾病,清除各種緊張情緒,解除心里壓力。同時(shí),對(duì)家屬也應(yīng)做好耐心解釋和安撫工作,避免他們的緊張情緒而使患者的緊張恐懼情緒加劇心肌負(fù)擔(dān),加重病情,使患者在最佳心態(tài)下接受治療。

2 結(jié)果

56例患者(占93.3%)經(jīng)過急救處理后,再經(jīng)住院的進(jìn)一步治療,病情好轉(zhuǎn)而出院;4例心臟驟?；颊?2例經(jīng)過急救處理后轉(zhuǎn)為竇性心律,2例搶救無(wú)效死亡;2例左心衰患者搶救無(wú)效死亡。

3 討論

心肌梗死是冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成或是冠脈痙攣造成冠脈內(nèi)供血突然中斷或嚴(yán)重供血不足,心肌缺氧[1]。病人常發(fā)生胸悶、胸痛、氣短等癥狀。急性心肌梗死(AMI)是一種發(fā)病率很高的疾病,美國(guó)每年約有150萬(wàn)人患病,其中約42.5萬(wàn)人因此死亡,死亡率高達(dá)28.33%[2]。影響死亡率的主要因素是電活動(dòng)的紊亂和泵功能的衰竭[3]。其短期和長(zhǎng)期的預(yù)后與病人是否得到了及時(shí)、適當(dāng)?shù)奶幚碛兄芮械年P(guān)系。

AMI患者男性明顯多于女性,且發(fā)病的年齡明顯提前,若既往有高血壓、糖尿病、吸煙等危險(xiǎn)因素者更應(yīng)警惕。半數(shù)以上的患者表現(xiàn)為能引起醫(yī)生警覺的胸痛和胸悶,這部分病人易得到醫(yī)生的重視而極少漏診。但也有相當(dāng)一部分病人表現(xiàn)并不典型,如表現(xiàn)為頸、項(xiàng)、手臂疼痛,牙痛,上消化道癥狀,心衰,暈厥,極度衰弱等。這部分病人以老年人為多,且心電圖的表現(xiàn)也常不典型。其中最容易忽略的是表現(xiàn)為消化道癥狀和衰弱的患者。這就要求接診醫(yī)師能夠熟悉AMI的臨床特點(diǎn),全面準(zhǔn)確快速的判斷病情,而爭(zhēng)得急救的時(shí)間。

而冠狀動(dòng)脈急性閉塞至心肌透壁性壞死有一時(shí)間窗,根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,這一時(shí)間窗大約為6h。在該時(shí)間窗內(nèi)使冠狀動(dòng)脈再通,可挽救頻臨壞死的缺血心肌[4]。因此,發(fā)病之后6h成為溶栓治療的關(guān)鍵時(shí)間段,越早開始溶栓治療,降低病死率和病殘率的作用就越明顯。本組患者在正確診斷后,給予對(duì)癥支持治療的同時(shí)即行溶栓治療,為后期的進(jìn)一步治療奠定了基礎(chǔ),使患者的心肌得到最大限度的保護(hù),取得了較好的急救效果。

在進(jìn)行急救的同時(shí),要注意做好患者的護(hù)理并詳細(xì)記錄病情。囑患者絕對(duì)臥床休息,給止痛劑,并高流量供氧,以改善心肌缺血缺氧狀況,緩解疼痛。其次是重視患者的心理護(hù)理,設(shè)法消除患者緊張情緒,用安慰性語(yǔ)言給患者心理上的鼓勵(lì)與支持,必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑。飲食應(yīng)給予低脂肪、低膽固醇、高維生素的清淡易消化的飲食;指導(dǎo)病人在床上用便器的方法和定時(shí)排便的習(xí)慣,密切觀察病情的變化,注意各種并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上,在接診急性心?；颊邥r(shí)應(yīng)迅速準(zhǔn)確的判斷病情,對(duì)癥積極治療,早期開展溶栓,注重病情的觀察和護(hù)理,可取得較好的療效。

[1]郭路芳,彭亞光,李慶祥，等.急性心肌梗死發(fā)病至就診時(shí)間與預(yù)后的關(guān)系[J].中華心血管病雜志,2007,35(1):41～42.

[2]李幫清,楊莉軍,胡大一，等.血清肌酐水平對(duì)急性心肌梗死患者預(yù)后的影響[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45:544～547.

[3]華倚虹,楊躍進(jìn),高潤(rùn)霖，等.心肌梗死擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)左心室重構(gòu)和收縮功能的影響[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2008,11(4):36.

[4]楊法,蔣建華,肖慧敏.STT抬高的形態(tài)改變對(duì)急性心肌梗死早期診斷價(jià)值［J］.臨床心電學(xué)雜志,2006,15:268.