規(guī)范治療顱腦損傷364例①

俞景范 于忠哲

(延邊第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 吉林 延吉 133000)

我國(guó)每年約有數(shù)十萬(wàn)死于創(chuàng)傷,其中大多數(shù)人死于顱腦損傷。另外顱腦損傷致殘率也很高,給社會(huì)和家庭帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)。顱腦創(chuàng)傷已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題,需不斷努力提高水平[1]。我科2004～2009年12月共收治外傷性顱內(nèi)血腫364例,現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組364例,男226例,女138例,年齡4～81歲,平均38.5歲。其中車禍傷226例,打擊傷122例,墜落傷16例。開放性損傷165例,閉合性損傷199;凹陷性顱骨骨折67例,腦挫裂傷112例,硬膜外血腫76例,硬膜下血腫88例,遲發(fā)性硬膜下血腫24例,腦內(nèi)血腫44例,腦內(nèi)多發(fā)血腫19例,視神經(jīng)損傷2例,完全性面癱2例,腦脊液漏5例,多發(fā)性腦干損傷5例,顱腦損傷合并其它臟器嚴(yán)重創(chuàng)傷17例(以上病例數(shù)含合并傷),均經(jīng)X線檢查、超聲檢查、CT及MRI確診。按GCS計(jì)分3～7分109例,8～12分94例,13～15分161例;雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大12例,單側(cè)瞳孔擴(kuò)大62例,入院時(shí)清醒但入院后進(jìn)行性意識(shí)障礙28例。受傷至入院時(shí)間72h內(nèi)258例,72h～3周82例,3周以上24例。

1.2 方法

手術(shù)206例,其中腦受壓癥狀明顯者經(jīng)開顱血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)152例;應(yīng)用Y-L型微創(chuàng)針行微創(chuàng)血腫清除引流術(shù)16例,顱骨整復(fù)術(shù)26例,視神經(jīng)管減壓6例,腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)1例,顱腦順上合并其它臟器嚴(yán)重創(chuàng)傷同時(shí)開顱和合并傷緊急手術(shù)5例(眼球摘除術(shù),開胸,肝脾破裂修補(bǔ)術(shù)或切除術(shù),開放性四肢骨折清創(chuàng)固定術(shù)等)。

2 結(jié)果

經(jīng)手術(shù)治療206例,保守治療158例;治療后重殘42例,中殘34例,生活能自理84例,恢復(fù)良好152例,死亡52例,死亡率14.3%(患者家屬交代病情不同意手術(shù)而保守治療后死亡18例)。術(shù)后氣管切開112例,肺部感染96例,消化到出血79例,腎衰竭18例。

3 討論

手術(shù)治療是整個(gè)救治工作中的重要部分[1]。顱腦損傷的診治,首先要求接診醫(yī)師在第一時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確評(píng)估傷情,盡早明確診斷并決定是否要求手術(shù)。對(duì)某些病例手術(shù)是決定性的搶救措施。原則上凡顱腦創(chuàng)傷發(fā)生顱內(nèi)血腫或開放性損傷、顱骨凹陷骨折引起急性腦受壓或腦疝者均需緊急手術(shù),而合并傷發(fā)生內(nèi)臟出血、開放性骨折和休克者應(yīng)同時(shí)緊急處理。

顱腦損傷手術(shù)選擇[2]為頭皮損傷,應(yīng)爭(zhēng)取在24h內(nèi)清創(chuàng)縫合。如未能及時(shí)處理,72h內(nèi)也可進(jìn)行清創(chuàng)縫合。傷后72h以上者,視感染情況而定。單純線形骨折或粉碎性骨折不伴凹陷或骨折凹陷<0.5cm、重要腦功能區(qū)未累及,無(wú)癥狀和體征時(shí)不需或無(wú)須手術(shù)治療。凹陷骨折或粉碎性骨折深度達(dá)0.5cm以上,尤其是位于運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等重要功能區(qū)時(shí),宜早整復(fù)。

位于上矢狀竇、橫竇表面的凹陷骨折,如未引起靜脈受壓表現(xiàn),可予保守治療。腦挫裂傷一般采取用保守治療,但廣泛性腦挫裂傷并嚴(yán)重蛛網(wǎng)膜下腔積血和腦水腫找成顱內(nèi)壓升高,經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)應(yīng)早期清除失活腦組織和血凝塊,并行去骨瓣減壓術(shù)。一般認(rèn)為幕上血腫量>30mL(顳部血腫量>20mL),血腫厚度≥10mm,CT掃描提示中線向?qū)?cè)移位>5mm,基底池受壓,臨床有明顯顱內(nèi)壓增高征象者,應(yīng)行急診手術(shù)。幕下血腫因進(jìn)展較快,血腫量>10mL時(shí)即應(yīng)早期手術(shù)。視神經(jīng)損傷者應(yīng)爭(zhēng)取在傷后7～10d內(nèi)作視神經(jīng)管減壓術(shù),最遲不能超過(guò)2周。對(duì)傷后立即出現(xiàn)完全性面癱,CT掃描發(fā)現(xiàn)巖骨骨折造成面神經(jīng)管明顯不連續(xù)時(shí)應(yīng)盡早將面神經(jīng)管切開行面神經(jīng)減壓術(shù)。對(duì)于遲發(fā)性面癱,若面神經(jīng)肌電圖檢測(cè)證實(shí)面神經(jīng)有嚴(yán)重變形跡象應(yīng)盡早手術(shù)探察。完全性面談?chuàng)Q持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者,可行視神經(jīng)吻合術(shù),包括面-副神經(jīng)吻合術(shù)及面-舌下神經(jīng)吻合術(shù)。腦脊液漏延續(xù)4周以上仍不愈合者,應(yīng)考慮行漏口修補(bǔ)術(shù)。顱腦損傷合并其他臟器嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí),原則上應(yīng)優(yōu)先處理危及生命的損傷。當(dāng)顱腦損傷合并均有危象時(shí),應(yīng)同時(shí)一并處理。應(yīng)用Y-L型微創(chuàng)針行顱內(nèi)血腫清除引流手術(shù)適應(yīng)證:(1)幕上血腫量30～40mL,神志清楚,以頭痛癥狀為主,無(wú)明顯定位體征,受傷1～2d觀察治療確定血腫量無(wú)擴(kuò)大的各種腦內(nèi)血腫。(2)亞急性、慢性硬摸下血腫。(3)血腫量20～30mL,神清頭痛癥狀為主,無(wú)明顯顱骨骨折的硬摸外血腫。

非手術(shù)治療者按以下條件[3]:(1)幕上血腫量>20mL,CT掃描中線移位<3mm,無(wú)腦室受壓,環(huán)池顯影正常。幕下血腫量<10mL密切注意生命體征下保守治療。(2)無(wú)明顯顱內(nèi)壓增高癥狀,采用輕度脫水,給予吸氧,神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥,酌用冬眠,尼莫地平鈣離子拮抗劑,止血,對(duì)癥治療。(3)如果患者年齡較大,一般情況極差,估計(jì)無(wú)法耐受手術(shù)時(shí),盡管CT檢查證實(shí)存在適于外科手術(shù)的病變,但也有理由選擇非手術(shù)治療。這類患者包括GSC3分,經(jīng)復(fù)蘇后仍無(wú)生理反應(yīng),雙側(cè)瞳孔散大以及無(wú)自主呼吸已達(dá)數(shù)小時(shí)以上者。同樣GSC≤5分,年齡>75歲的老年多病患者,由于無(wú)論手術(shù)與否預(yù)后均不良,一般也以選用非手術(shù)治療為宜。

對(duì)處于臨界值的顱內(nèi)血腫,是否手術(shù)可能存在爭(zhēng)議[1]。針對(duì)硬膜外或硬膜下血腫,厚度介于5～10mm,評(píng)分9～13分的病例,如累及語(yǔ)言區(qū)皮質(zhì)或臨近中央?yún)^(qū)者可先考慮非手術(shù)治療。同樣,病變限于深部白質(zhì)或基底節(jié)區(qū)也可先予保守治療。但患者出現(xiàn)意識(shí)惡化,瞳孔異常,偏癱加重或CT掃描證實(shí)基底池消失,血腫擴(kuò)大造成明顯占位效應(yīng)時(shí)應(yīng)急診手術(shù)。病情穩(wěn)定或意識(shí)改善行保守治療的病例應(yīng)隨時(shí)復(fù)查CT。對(duì)于傷后首次CT檢查發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷或顱骨骨折者3d內(nèi)應(yīng)每4～8小時(shí)行CT檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫的可能并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。當(dāng)病情出現(xiàn)迅速惡化表現(xiàn)時(shí)應(yīng)急行CT檢查或直接送手術(shù)室手術(shù)。另一類適于首選保守治療的是半球間的硬膜下血腫、無(wú)神經(jīng)功能損害的患者,因有損傷矢狀竇的危險(xiǎn)。

分析死亡原因與下列因素密切相關(guān)[4]:(1)血腫量大、腦室受壓嚴(yán)重者死亡率高。(2)CT顯示環(huán)池和四疊體池消失者死亡率高。(3)GSC計(jì)分低者死亡率高。(4)多發(fā)血腫、硬膜下血腫死亡率高于硬膜外血腫。(5)雙側(cè)瞳孔散大者死亡率高。從患者收治情況分析,直接入本院手術(shù)者死亡率為26.8%,而傷情較晚轉(zhuǎn)院來(lái)我科手術(shù)者死亡率為56%。從我科治療外傷性顱內(nèi)血腫的體會(huì),對(duì)每一例顱內(nèi)血腫的傷情要具體分析,并非所有顱內(nèi)血腫的病例都需要開顱手術(shù),對(duì)血腫量少、CT示腦中線移位、腦室受壓不明顯、臨床顱內(nèi)壓增高癥狀輕微者可以在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下保守及微創(chuàng)手術(shù)。間接做CT檢查對(duì)比血腫量并及時(shí)調(diào)整治療方案。

要注意遲發(fā)性顱內(nèi)血腫引起的腦受壓需及時(shí)開顱或微創(chuàng)手術(shù)。鑒于本組中尚有因喪失手術(shù)時(shí)機(jī)致早期死亡者,提示對(duì)顱內(nèi)血腫的診斷和救治宜早并采取手術(shù)或保守治療,具體分別對(duì)待,合理用藥才使患者取得治愈。

[1]江基曉,朱誠(chéng),羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2003:25.

[2]易聲禹,只達(dá)石.顱腦損傷診治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:261.

[3]江基曉,朱誠(chéng).現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,1999：255.

[4]段國(guó)生,朱誠(chéng).手術(shù)學(xué)全集(神經(jīng)外科卷)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1994：78.