19例拉米夫定聯(lián)合乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗

耿軍輝 于洪波 肖建欣

(河北省定州市人民醫(yī)院 河北 定州 073000)

我國是慢性乙型肝炎高發(fā)區(qū),母嬰垂直傳播是慢性乙型肝炎重要的傳播途徑。HBsAg陽性孕婦所生嬰兒出生6個月內(nèi)有24.3%～45.0%HBsAg陽性。ALT異常乙肝女性患者再生育問題上不只是存在乙肝病毒母嬰傳播問題,還存在妊娠期肝臟負擔(dān)加重,有可能導(dǎo)致慢性重型肝炎,甚至出現(xiàn)肝功能衰竭、大出血、腹水、肝性腦病等并發(fā)癥威脅母嬰生命。因此,阻斷這一人群的乙肝病毒母嬰垂直傳播和保證母嬰的安全是產(chǎn)科臨床上的難點。通過對我院產(chǎn)科收集到的該19例孕婦采用拉米夫定聯(lián)合乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗阻斷乙肝病毒母嬰傳播效果觀察,為解決ALT異常乙肝女性患者生育問題提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

2006年1月至2007年6月選擇我院產(chǎn)科19例孕期≤12周、HBsAg陽性、ALT在80～500之間、HBV-DNA≥104拷貝/mL的孕婦作為觀察對象。該19名孕婦由于ALT持續(xù)異常,又有生育要求,對此向患者本人及家屬充分交待病情,在不經(jīng)治療的情況下乙肝病毒可通過母嬰垂直傳播感染新生兒,可能導(dǎo)致肝功能惡化,使用拉米夫定可以使ALT正常、HBV-DNA下降,從而保護孕婦肝功能,降低乙肝病毒母嬰垂直傳播,但拉米夫定對胎兒安全性尚不明確。患者及其家屬經(jīng)考慮后,表示同意并簽訂知情同意書。

1.2 方法

19例孕婦均給予口服拉米夫定100mgL/d至分娩,孕28、32、36周時肌肉注射乙肝免疫球蛋白200IU,新生兒出生后24h內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白200IU,并按0,1,6月齡接種乙肝疫苗5μg/次,隨訪至12月齡時檢測新生兒出生時和12月齡時的血清乙肝五項(HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

19例患者治療前孕期≤12周、HBsAg陽性、ALT在80～500之間、HBV-DNA≥104拷貝/mL,均符合慢性乙型肝炎抗病毒治療的適應(yīng)證[1]。向患者本人及家屬充分交待病情,獲得知情同意,自愿服用拉米夫定治療。19例患者經(jīng)拉米夫定治療后ALT水平在分娩前均恢復(fù)至正常水平,HBV-DNA均降到檢測值下限,沒有患者在孕期出現(xiàn)病情加重。說明拉米夫定能有效地抑制HBV復(fù)制。所有患者在HBV-DNA下降的同時,ALT恢復(fù)正常,沒有患者在孕期出現(xiàn)病情加重。

2.2 新生兒一般情況

19例產(chǎn)婦所生嬰兒19例(男9例,女10例),出生時體重2700～3800g,身長45～55cm,19例新生兒Apgar評分為8～10分,所有新生兒均未見到窒息、顱內(nèi)出血、發(fā)育異常或畸形等并發(fā)癥。

2.3 新生兒HBV感染情況

19例新生兒出生時檢測HBsAg均為陰性,隨訪至12月齡時檢測HBsAg均為陰性,并有17例獲得表面抗體,未見嬰兒發(fā)育異常。

3 討論

慢性乙型肝炎是由乙肝病毒引起的、以肝臟炎性病變?yōu)橹鞑⒖梢鸲嗯K器損害的一種傳染病,婦女如果是乙肝患者,可直接把乙肝病毒傳給嬰兒。資料顯示母親HBsAg陽性者,若不采取有效免疫干預(yù)措施,則嬰兒約半數(shù)感染HBV[2],乙肝病毒母嬰傳播途徑及機制是宮內(nèi)感染、產(chǎn)時感染、產(chǎn)后感染。其中宮內(nèi)感染是乙肝病毒母嬰傳播的主要途徑,其感染率可達10%～40%。乙肝病毒可通過胎盤滲漏或通過胎盤細胞與細胞間的傳遞感染胎兒;產(chǎn)時感染多由于胎盤破損,微量母血進入胎兒血循環(huán)或胎兒吞咽羊水、母血或陰道分泌物感染;產(chǎn)后感染多因胎兒接觸母親體液、乳汁等感染。有研究表明,孕晚期急性乙肝病毒感染的母親,更易發(fā)生乙肝病毒宮內(nèi)感染,這可能是由于妊娠晚期胎盤滋養(yǎng)細胞層逐漸變薄,形成絨毛血管膜,使乙肝病毒更易通過胎盤屏障,造成宮內(nèi)感染[3]。因此,阻斷乙肝病毒母嬰傳播尤為重要。

HBV感染的孕婦,尤其是ALT升高的孕婦較正常孕婦的妊娠高血壓綜合征、產(chǎn)后出血、切口感染、宮內(nèi)感染、HBV垂直感染、圍生兒死亡率明顯升高[4～5]。這可能與其妊娠后肝臟負擔(dān)加重、內(nèi)分泌的改變促使乙型肝炎活動有關(guān),因此及時實施有效的抗病毒治療十分必要。

美國食品和藥品管理局(FDA)根據(jù)妊娠期間藥物的安全程度將藥物分為5類[6]:A類:動物實驗和臨床觀察未發(fā)現(xiàn)對胎兒有損害;B類:動物實驗證實對胚胎沒有危害,但臨床研究未能證實或無臨床驗證資料;C類:僅在動物實驗證實對胚胎有致畸或殺胚胎作用,但缺乏人類研究資料證實;D類:臨床有資料證實對胎兒有危害,但治療孕婦疾病的療效肯定,又無代替藥物,權(quán)衡利弊后再用;X類:證實對胎兒有危害,妊娠期禁用。目前,拉米夫定、替比夫定被歸入B類,提示在動物實驗中未證實有致畸作用,但在人類還缺乏足夠的評估或正在進行的一些研究包含的妊娠病例數(shù)太少,不能提供可靠的臨床證據(jù)。如果經(jīng)過綜合分析認為拉米夫定、替比夫定的應(yīng)用對于母親和胎兒所帶來的益處超過風(fēng)險,可以考慮應(yīng)用這些藥物。

本組19例慢性乙型肝炎婦女在妊娠期間服用拉米夫定并聯(lián)合乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗阻斷乙肝病毒母嬰傳播,且分娩出正常新生兒,進一步證實妊娠婦女拉米夫定的安全性和有效性。對需要抗病毒治療的妊娠的女性,如果考慮到拉米夫定對于母親和胎兒所帶來的益處超過風(fēng)險,經(jīng)過患者及其家屬的知情同意,可以考慮妊娠期間使用拉米夫定抗病毒治療。

[1]中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南[J].中華肝臟病雜志,2005,13(12):881～891.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:7.

[3]閆永平,徐德忠,王文亮.胎盤乙型肝炎病毒感染與宮內(nèi)傳播的關(guān)系[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1999,34(7):392～395.

[4]肖艷.慢性乙型肝炎合并妊娠應(yīng)注意的問題[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(2):207～208.

[5]趙淑華,韓麗英,張立會,等.乙型肝炎病毒攜帶者妊娠對母嬰的危害及預(yù)防措施的研究[J].白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2000,26(1):75～76.

[6]Hoofnagle JH, Doo E,Liang TJ,et al.Management ofhepatitis B: summary of a clinical researchworkshop[J].Hepatology,2007,45(4):1056～1075.