112例高齡胃癌患者外科治療和圍手術期的合理處理

田明亮 林飛

(包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科 內(nèi)蒙古包頭 014010)

隨著人類平均壽命延長及醫(yī)療水平提高,老年胃癌病人日益增多,其發(fā)病率65～80歲之間達高峰。高齡胃癌患者是胃癌患者中一個特殊群體,在胃癌患者中占重要比例,其疾病的轉(zhuǎn)歸因疾病的臨床特點、治療措施和伴發(fā)疾病而顯示了不同的個體差異。為了探討高齡胃癌患者的臨床特點,提高高齡胃癌患者的外科治療水平,現(xiàn)對本院2000年2月至2009年7月收治的112例高齡胃癌患者的資料進行回顧性分析,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組112例,其中男76例,女36例,年齡65～85歲(平均72.6歲)。合并慢性支氣管炎、肺氣腫及哮喘45例(40.2%),高血壓39例(34.8%),冠心病26例(23.2%),糖尿病15例(13.4%),肝硬化6例(5.4%)。

1.2 臨床表現(xiàn)

不同程度上腹部疼痛79例(70.5%),腹脹、惡心、嘔吐35例(31.4%),嘔血和(或)黑便33例(29.5%),上腹部包塊27例(23.8%)。出現(xiàn)幽門胃竇部梗阻25例(21.9%)、賁門部梗阻16例(14.3%)。所有病人在完成術前檢查和準備后,都行手術,其中胃竇部51例(44.8%)、胃體部25例(21.9%)、胃底部18例(16.2%)、賁門部11例(10.5%)、全胃癌7例(6.7%)。組織學分型:高分化腺癌30例(26.7%)、中分化腺癌39例(35.2%)、低分化腺癌25例(21.9%)、印戒細胞癌10例(8.6%)、粘液癌8例(7.6%)。

2 結果

所有病人在對伴發(fā)疾病治療后,在全麻下行手術。行胃癌根治術69例(61.5%),胃大部分切除30例(26.8%),胃空腸吻合改道術7例(6.3%),探查6例(5.4%)。43例出現(xiàn)術后并發(fā)癥(38.4%):切口感染、裂開12例(10.7%),吻合口漏3例(2.7%),肺部感染13例(11.6%),心功能不全 6例(5.4%),尿路感染5例(4.5%),殘胃排空障礙3例(2.7%)。圍手術期內(nèi)死亡2例(1.8%)。

3 討論

3.1 高齡胃癌患者的臨床特點

林超鴻[1]報道上海第二醫(yī)科大學一所醫(yī)院,高齡胃癌住院患者占其住院胃癌患者總數(shù)的2/3。雖然老年人早期胃癌發(fā)生率并未明顯高于其他年齡組,但由于老年人機體代謝速度減慢和腸型胃癌居多等特點,老年人胃癌的預后相對穩(wěn)定,手術切除率與其他年齡組無明顯差異。單純年齡因素并不造成術后死亡率的增高,本組為1.8%。而并存疾病和術前機體所處應激狀態(tài)對器官功能儲備的負面影響,可能導致機體多器官功能衰竭或其他嚴重后果。因此,高齡患者術后能否順利恢復的重要因素是由不同個體、不同器官的老化與并存疾病和機體基本儲備狀況共同構成的綜合因素所決定的。

3.2 高齡胃癌患者外科治療

治療多采用手術為主的綜合治療方案。文獻報道,盡管老年胃癌病人屬中晚期病程者較多,但病理組織學上中高分化腺癌可達46%～65.18%[2～3]。因此,作者認為,對于高齡胃癌患者,若為早中期,應爭取行根治性切除,淋巴結清掃達D2,可望獲得較好的遠期療效。老年人腫瘤生長較緩慢,手術切除機會多,如病人各主要臟器的功能狀態(tài)尚可,應盡量選擇根治性手術切除;對失去根治條件的晚期病人,也要盡量施行姑息性腫瘤病灶切除手術,以改善病人的生存質(zhì)量。無法切除但已出現(xiàn)或即將出現(xiàn)消化道梗阻的晚期病人,視術中具體情況行營養(yǎng)性胃或空腸造瘺手術,可改善病人的營養(yǎng)狀況。由于高齡患者承受麻醉或手術打擊的能力有限,不主張為求根治而任意擴大手術范圍如進行聯(lián)合臟器切除手術。對手術耐受差、合并癥多、病期晚的病人,強調(diào)手術個體化。

3.3 高齡胃癌患者伴發(fā)疾病的圍手術期的處理

高齡胃癌患者常伴有不同程度肺部疾病、高血壓、心臟病、糖尿病等。心臟舒張功能的減弱是導致高齡患者心衰和因心功能不全而死亡的主要原因,充血性心衰發(fā)生率與年齡增長和心肌功能儲備減弱成正相關系,65～74歲年齡段是45～54歲人群的6倍[1]。因此,對高齡患者術前詳細地詢問病史和全面的心功能檢查是指導治療所必須的,并且是判斷是否具備手術的指征。對于穩(wěn)定型心絞痛的患者應在有效的抗心絞痛治療之后手術,非穩(wěn)定型心絞痛的患者,術前必須采取積極手段改善冠脈供血,以免誘發(fā)急性心梗。術后加強心臟監(jiān)護:本組病人術后常規(guī)行床邊心電監(jiān)護1～3d,另外嚴格的控制補液速度對防止誘發(fā)心功能不全也極為重要,高血壓患者術前、術后必須使其血壓在圍手術期相對穩(wěn)定。慢性支氣管炎、肺氣腫及哮喘是老年人常見的阻塞性肺疾患,常伴有不同程度的換氣不足。麻醉和開胸手術使患者產(chǎn)生大量痰液,刀口的疼痛和麻醉刺激及呼吸功能老化使排痰淤阻。因此,對高齡胃癌患者術前要有針對性地安排其進行適當運動、加強肺功能鍛煉、減少痰液產(chǎn)生、促進排痰、控制感染,盡可能地降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生。術后處理重點應放在并發(fā)癥的防治上。首先是幫助和鼓勵病人術后咯痰、排痰及給予霧化吸入和化痰藥。本組有7例行呼吸機支持,而對肺部感染重、呼吸困難及帶機時間長者應及時行氣管切開。糖尿病的防治,合并有糖尿病的患者,若血糖超過12mol/L,術前應用胰島素治療。老年人垂體和腎上腺皮質(zhì)功能貯備低下,術后易發(fā)生高血糖,因此術后要注意監(jiān)測血糖[3]。本組在手術后的并發(fā)癥主要有切口裂開、吻合口漏、肺部感染、心功能不全、尿路感染、圍手術期內(nèi)死亡率高,妥善的術后處理,積極的營養(yǎng)、支持和防治并發(fā)癥至關重要,大多并發(fā)癥經(jīng)過積極治療都能好轉(zhuǎn)。本組1例因原有嚴重的慢性支氣管炎、肺氣腫,術后出現(xiàn)肺部感染并通氣障礙,很快并發(fā)ARDS,而后予以呼吸機通氣,因搶救及時,未導致嚴重后果。

3.4 高齡胃癌患者術前、術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性

對營養(yǎng)狀態(tài)較差者,術前盡量糾正重要低蛋白血癥,營養(yǎng)支持應首選腸內(nèi)營養(yǎng),不論是口服補充部分營養(yǎng)或管飼腸內(nèi)營養(yǎng)都比靜脈營養(yǎng)便宜、全面,易于管理,合乎生理,創(chuàng)造手術機會。高齡胃癌患者胃腸功能恢復較慢,腸道黏膜屏障功能易受到破壞而發(fā)生腸道細菌易位,使術后并發(fā)癥和死亡率增加,因此高齡胃癌患者術后營養(yǎng)支持尤為重要。然而傳統(tǒng)概念認為腹部手術尤其是消化道手術后的創(chuàng)傷和刺激會造成3d左右的胃腸麻痹,阻礙了腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收。因而術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持開展得沒有腸外營養(yǎng)支持普遍。近年來發(fā)現(xiàn),如果腹部手術或創(chuàng)傷前小腸功能正常,則術后小腸的運動及吸收功能即可恢復。同時還有研究證實,腹部手術后胃腸麻痹以胃和結腸為主[4]。這給術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施提供了理論依據(jù)。筆者用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵,于術后第2天開始勻速輸注能全力、瑞素,結果顯示:所有患者胃腸道功能恢復較通常要快,所有患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持前后血糖、血肝腎功能、電解質(zhì)的實驗室指標均處于正常范圍,說明該方法對機體干擾少。同時持續(xù)均勻低流量的輸注有助于維持腸黏膜結構與功能的完整性,支持腸道黏膜屏障,明顯減少腸源性感染的發(fā)生。因此,高齡胃癌患者術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是安全可行的[5]。

總之,要提高高齡胃癌患者的手術切除率, 圍手術期合理處理是關鍵。由于老年人生理、病理和臨床特點有其特殊性,尤其對有伴發(fā)疾病的病人做好圍手術期處理,增加對手術的耐受力,使更多高齡胃癌患者能接受手術治療,從而達到提高生存率的目的。

[1]林超鴻.老年胃癌圍手術期的處理[J].腹部外科雜志,1997,1:8.

[2]薛建元,尹浩然,朱正綱,等.高齡老年胃癌的外科治療[J].中國腫瘤臨床,2000,27(5):268～269.

[3]朱錦德,呂晰亮,吳春曉,等.1225例老年胃癌臨床及術后并發(fā)癥分析[J].臨床外科雜志,2000,8(1):21～24.

[4]Page CP.Continual catheter administration of an elemental diet[J].Surg Gynecol Obstet,1976,142:184.

[5]花天放.重視腸道營養(yǎng)的應用[J].中國臨床醫(yī)學,2000,7(1):5.