鼻竇炎的治療護(hù)理進(jìn)展

李瑞珍 張朕杰

(1.山東省淄博市中心醫(yī)院五官科 山東淄博 255036; 2.中國醫(yī)科大學(xué)七年制94期3班 遼寧沈陽 110001)

1 鼻腔的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

本病的發(fā)生與鼻竇的解剖特點(diǎn)有關(guān):竇口小,鼻道狹窄而曲折,形態(tài)不規(guī)則易于阻塞;鼻竇黏膜與鼻腔黏膜相連接,鼻腔黏膜炎癥常累及鼻竇黏膜;各竇口彼此毗鄰,一竇發(fā)病累及他竇,常規(guī)檢查方法難以窺及全貌。

2 傳統(tǒng)的治療及手術(shù)方式

過去,慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療首選藥物治療,只有在藥物治療失敗后,才考慮手術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方法如上頜竇鼻內(nèi)開窗術(shù)、上頜竇根治術(shù)、鼻內(nèi)篩竇切除術(shù)、鼻外篩竇切除術(shù)、額竇鉆孔引流術(shù)、鼻外額竇根治術(shù)和鼻內(nèi)蝶竇口擴(kuò)大術(shù)都要打開鼻腔,要在唇艮溝或面部作切口,要鑿骨或剪去有功能的鼻甲,把人的臉從下往上掀開大半,常常完整剝離鼻腔的粘膜,使人體失去了具有自身保護(hù)和防御功能的重要結(jié)構(gòu)。此外,鼻腔的位置隱蔽難以直視,傳統(tǒng)鼻腔手術(shù)的視覺系統(tǒng)不完善,術(shù)中出血多看不清鼻腔的結(jié)構(gòu),容易造成病變殘留。這些因素都是留下日后病變復(fù)發(fā)的隱患,使鼻炎患者雖經(jīng)多次手術(shù)仍難以治愈。創(chuàng)傷大、痛苦大,療效常常不明顯,由于不能徹底根除病變組織,易反復(fù)發(fā)作,令患者痛苦大,因此很多患者拒絕接受。

3 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是一種全新的技術(shù),20世紀(jì)90年代中期不開刀的內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)已被廣泛運(yùn)用臨床,是鼻竇炎、鼻息肉的首選療法。在直視下看清各鼻道及鼻竇開口,同時(shí)還可進(jìn)入鼻竇內(nèi),避免了以往盲目操作帶來的鼻內(nèi)正常結(jié)構(gòu)損傷。它的亮度相當(dāng)于無影燈20倍,3.5mm小孔可將病變組織放大500倍。因此,患者病變部位可被醫(yī)生一覽無余,清晰的視野使手術(shù)達(dá)到更精細(xì)的效果,并使手術(shù)進(jìn)行到以前不易到達(dá)的區(qū)域,從而將以前傳統(tǒng)的破壞性手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)樵谕耆宄∽兊幕A(chǔ)上,盡可能保留鼻腔生理功能恢復(fù)的功能性手術(shù)。由此,眾多優(yōu)點(diǎn)聚集一身的內(nèi)窺鏡被患者美喻為醫(yī)生的“火眼金睛”。內(nèi)窺鏡手術(shù)設(shè)備和等離子低溫消融技術(shù),實(shí)施微創(chuàng)手術(shù),可以達(dá)到很好的效果。術(shù)后患者恢復(fù)較快,面部無紅腫,鼻腔鼻竇的生理功能被較好保留。術(shù)后嚴(yán)格的隨防保證了鼻腔、鼻竇恢復(fù)的穩(wěn)定性,更進(jìn)一步提高了鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的治愈率。另外,鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)還具有創(chuàng)傷小、術(shù)中術(shù)后痛苦小、手術(shù)效果佳及術(shù)后不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn),是目前治療慢性鼻竇炎和鼻息肉的理想方法。

4 鼻腔填塞物對手術(shù)病人的影響

術(shù)后傳統(tǒng)的填塞材料多用凡士林紗條,雖然凡士紗條比較經(jīng)濟(jì)且填塞止血效果可靠,但填塞后病人局部反應(yīng)重,多伴有嚴(yán)重的頭痛、鼻腔脹痛、溢淚、腦缺氧等癥狀。另一方面,凡士林紗布條對鼻粘膜刺激大,不利于粘膜恢復(fù),且抽取也有劇烈的疼痛感,有的甚至發(fā)生暈厥[1]。因此,病人十分痛苦。隨著生物材料和技術(shù)的發(fā)展,新型填塞材料不斷推出。如艾氟隆止血海棉(Afolon),無痛止血海棉(lvalon)的臨床應(yīng)用[2],大大減輕了病人的痛苦。這類材料的優(yōu)點(diǎn)是:材質(zhì)柔軟,無刺激性,可剪開使用,膨脹后對四周壓力均衡,且有促進(jìn)上皮細(xì)胞生長的作用,止血效果好,病人痛苦輕,鼻粘膜損傷小,防腐抗感染能力強(qiáng),因其吸水性強(qiáng)填塞時(shí)可以注入抗生素及激素,減輕創(chuàng)面炎癥,促進(jìn)傷口愈合,并可做較長時(shí)間填塞,取出時(shí)因較凡士林紗條細(xì)滑容易一次性取出,避免了凡士林紗布抽取時(shí)造成的二次損傷及出血,雖價(jià)格較高,但病人易于接受,是目前較理想的鼻腔、鼻竇手術(shù)填塞物,值得臨床推廣。

5 鼻內(nèi)鏡手術(shù)的常見并發(fā)癥

鼻內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)顯而易見,但并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)并不比傳統(tǒng)手術(shù)方式降低太多,常見的并發(fā)癥有:(1)顱內(nèi)并發(fā)癥:包括顱內(nèi)血腫、氣腦、腦脊液鼻漏、腦膜膨出及腦實(shí)質(zhì)損傷等。(2)眶及眶周并發(fā)癥:視力障礙、眶內(nèi)血腫或氣腫、眼球運(yùn)動障礙、淚道損傷等。(3)鼻內(nèi)并發(fā)癥:術(shù)腔粘連閉塞、竇口閉鎖、出血。(4)全身并發(fā)癥:發(fā)生率極低,主要是感染中毒性休克綜合癥、哮喘發(fā)作、惡性高熱、局麻或全麻導(dǎo)致的心律失常及死亡。

6 減少并發(fā)癥的措施

(1)熟練掌握各鼻竇的解剖位置和關(guān)系,尤其注意術(shù)前通過CT、MRI、內(nèi)鏡檢查等手段了解各種解剖變異;了解各種并發(fā)癥的發(fā)生率、嚴(yán)重性和發(fā)生機(jī)理。(2)正確掌握適應(yīng)證和選擇合理術(shù)式,熟練掌握鼻內(nèi)窺鏡的手術(shù)技巧,術(shù)中精確定位,避免損傷血管和其他結(jié)構(gòu)。(3)研究表明術(shù)前合理應(yīng)用抗生素可減少術(shù)中疼痛和出血;掌握術(shù)中出血的處理方法,始終保持術(shù)野清晰是避免并發(fā)癥的又一關(guān)鍵。(4)手術(shù)時(shí)不要遮蓋患者的雙眼,以便隨時(shí)觀察眼部情況,防止眼部并發(fā)癥。(5)及時(shí)換藥和術(shù)后隨訪是防止鼻腔粘連的重要措施。

7 鼻竇炎的術(shù)后護(hù)理

鼻竇炎手術(shù)不僅需要手術(shù)醫(yī)生技術(shù)嫻熟,而且需要充分的術(shù)前準(zhǔn)備和嚴(yán)密的術(shù)后護(hù)理。加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理是提高治愈率預(yù)防復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。尤其是術(shù)后門診復(fù)查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理已開放竇口再次粘連,乃預(yù)防復(fù)發(fā)鞏固療效的重中之重。

7.1 心理護(hù)理

術(shù)后因鼻腔填塞、局部黏膜充血、水腫、疼痛而影響呼吸、睡眠,依據(jù)病情向患者解釋膨脹止血海棉在手術(shù)中作用及優(yōu)點(diǎn),放置時(shí)間,消除顧慮,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

7.2 病情觀察

嚴(yán)密觀察患者全身病情變化及鼻腔滲血情況,填塞的膨脹海綿或止血紗布有無松脫,鼻腔填塞物若自行脫出,立即報(bào)告醫(yī)生處理,遵醫(yī)囑給予抗生素和止血藥物治療,積極巡視病房,注意用藥后反應(yīng),嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程,預(yù)防感染。

7.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

由于鼻竇解剖部位毗鄰關(guān)系復(fù)雜,手術(shù)易產(chǎn)生并發(fā)癥。因此,術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情(特別是48h內(nèi)),注意觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)下列情況,提示發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生:術(shù)后鼻腔有少量血水樣物流出是正常的,若觀察到鼻腔或口腔分泌物中有新鮮血液或有頻繁的吞咽動作,則提示有出血可能;術(shù)后如果有眼瞼瘀血腫脹、眼球突出、眼球運(yùn)動障礙、視力下降、直接或間接對光反射異常,提示可能有眼眶、眶內(nèi)、視神經(jīng)損傷;術(shù)后如果有劇烈頭痛、惡心嘔吐、腦膜刺激征伴有發(fā)熱(體溫38℃以上,排除手術(shù)吸收熱)等,則提示顱內(nèi)感染可能;若發(fā)現(xiàn)患者填塞紗條取出,鼻腔有清亮液體流出,低頭時(shí)加重,提示有腦脊液鼻漏,護(hù)理上應(yīng)囑患者取半坐半臥位,絕對臥床休息,低鹽飲食,禁止擤鼻和避免劇烈咳嗽及鼻腔滴藥。

7.4 口、鼻護(hù)理

保持鼻部清潔、濕潤,鼻部冷敷48h,以達(dá)到減少出血、消除水腫、減輕疼痛的目的。手術(shù)48h協(xié)助醫(yī)生逐步抽出鼻腔填塞物,及時(shí)清除術(shù)腔凝血塊和纖維滲出物,保持術(shù)腔通暢,防止鼻腔黏連。1%麻黃素滴鼻收斂鼻腔,通暢引流減輕局部水腫;抽取填塞物2～3d后,配合醫(yī)生沖洗鼻腔鼻竇,觀察沖洗出的分泌物是否有膿血和淤血,由于鼻腔填塞致切口疼痛,患者對鼻腔換藥有一定恐懼,因此換藥前要向患者解釋,說明換藥重要性及大概過程,換藥過程可能出現(xiàn)不適及配合,換藥過程中要與患者交流,以分散注意力,囑患者頭稍后仰,張口呼吸,身體勿動,口腔內(nèi)血液輕輕吐出等,以消除患者恐懼心理,使醫(yī)生換藥順利進(jìn)行,換藥后指導(dǎo)患者正確滴鼻、噴鼻、鼻腔沖洗方法,并臥床休息1～2h。每天早晚做好口腔護(hù)理,同時(shí)予替硝唑或聚維酮碘漱口液漱口,3～4次/d。

7.5 出院指導(dǎo)

出院前應(yīng)教會患者正確的滴鼻和自我護(hù)理方法,提醒其按時(shí)復(fù)診,若有鼻塞加重、流膿涕、切口出血情況隨時(shí)就診。術(shù)后5～6周鼻竇內(nèi)分泌物仍較多,應(yīng)連續(xù)鼻腔沖洗4～8周。術(shù)后2～3個(gè)月后,每周復(fù)診1次。術(shù)后3個(gè)月為療效維持階段,之后復(fù)診時(shí)間應(yīng)維持1～2個(gè)月1次。保持情緒穩(wěn)定,生活規(guī)律,清淡飲食,大便通暢,同時(shí)要適當(dāng)休息,參加力所能及的鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì),預(yù)防感冒,避免打噴嚏,防止鼻腔出血。

8 結(jié)語

鼻竇炎是鼻科的常見疾病,在規(guī)范的保守治療無效后應(yīng)選擇鼻竇手術(shù)。鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有照明清晰、全方位視野、操作精細(xì)、創(chuàng)傷小、面部無瘢痕、痛苦小,徹底切除病變又保留正常組織和結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn),克服了傳統(tǒng)鼻竇手術(shù)方式的缺點(diǎn),使臨床治愈率由傳統(tǒng)手術(shù)方式的40%～50%提高到85%～90%[3],是目前鼻竇炎外科治療主流手術(shù)方式。手術(shù)的關(guān)鍵是解除鼻腔和鼻竇口引流和通氣障礙,手術(shù)過程不但要求醫(yī)師熟練掌握內(nèi)鏡下的手術(shù)操作技巧,充分的術(shù)前準(zhǔn)備和嚴(yán)密的術(shù)后護(hù)理也是提高治愈率預(yù)防復(fù)發(fā)的重要部分。尤其是術(shù)后門診復(fù)查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理已開放竇口再次粘連,乃預(yù)防復(fù)發(fā)鞏固療效的關(guān)鍵。

[1]劉紅,孫獻(xiàn)芳,孫桂玲,等.艾氟隆止血海棉與凡士林紗條用于鼻腔、鼻竇手術(shù)后止血效果觀察[J].護(hù)理研究,2008,22(2):339.

[2]巢長江,尤建強(qiáng),邱建鶴.鼻內(nèi)鏡術(shù)后不同填塞止血材料的生物相容性[J].2007,48(11):9802.

[3]徐君.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療鼻竇炎鼻息肉圍手術(shù)期的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2009,6:42.