談消化性潰瘍的藥物治療

邵麗君

(泗陽縣中醫(yī)院藥劑科 江蘇泗陽 223700)

消化性潰瘍是一種常見病、多發(fā)病,它的發(fā)生是由于對胃和十二指腸粘膜有損害作用的攻擊因素與粘膜自身防御和修復(fù)的保護(hù)因素之間失去平衡的結(jié)果。目前公認(rèn)的致病因素是胃酸過多、粘膜屏障功能降低以及幽門螺桿菌感染等。治療方面存在許多不合理現(xiàn)象,如治療不規(guī)范、不能聯(lián)合用藥、不按療程服用、患者依從性差等,造成復(fù)發(fā)率高、療程長、產(chǎn)生并發(fā)癥,所以必須選擇合適的藥物和治療措施,徹底治療疾病。

1 常用治療消化性潰瘍的藥物

1.1 降低胃酸的藥物,包括抗酸藥和抗酸分泌藥

1.1.1 抗酸藥 多是一些無機(jī)弱堿類物質(zhì),可直接中和胃酸,降低胃蛋白酶活性,減弱或解除胃酸和胃蛋白酶對潰瘍面的刺激和腐蝕作用,緩解疼痛,促進(jìn)潰瘍愈合。主要有碳酸氫鈉、氫氧化鋁、氧化鎂、三硅酸鎂、碳酸鈣等。由于單獨(dú)使用抗酸藥能夠影響胃腸道功能,可引起腹瀉、便秘等,其單一成分已很少使用,目前多采用這類藥物的復(fù)方制劑,如胃舒平、胃得樂等,以減少副作用。

1.1.2 膽堿受體阻斷藥 目前只有哌侖地平用于消化性潰瘍的治療。哌侖地平為選擇性M1膽堿受體阻斷藥,在低劑量時(shí)即可抑制胃酸分泌,而對唾液分泌、心率、胃腸運(yùn)動(dòng)等無明顯影響,本品對胃蛋白酶的分泌也有抑制作用。

1.1.3 胃泌素受體抑制劑 丙谷胺可抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌,對胃粘膜具有保護(hù)作用。

1.1.4 組胺H2受體阻斷藥 能特異性地阻滯組胺H2受體,發(fā)揮抗酸分泌作用,還能部分地抑制胃泌素和乙酰膽堿受體引起的胃酸分泌。對應(yīng)激性潰瘍和上消化道出血有顯著療效。不良反應(yīng)發(fā)生率低,僅占1%～5%,主要表現(xiàn)為腹瀉、頭痛、疲勞、肌痛、便秘等。常用藥物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。目前認(rèn)為消化性潰瘍主要是夜間胃酸分泌較高,采取晚上1次頓服給藥方法,既對抗夜間的胃酸分泌,又保證白天患者的正常生理分泌和消化功能,故推薦單一的晚間給藥方案。

1.1.5 質(zhì)子泵抑制劑(PPI) 能特異性地與H+-K+-ATP酶結(jié)合,使之失去活性,抑制胃酸形成的最后步驟,降低胃酸分泌,作用強(qiáng)而持久,是目前治療消化性潰瘍最有效的抗酸分泌藥物,潰瘍愈合率高,兼有清除幽門螺桿菌作用。適用于胃酸相關(guān)性潰瘍伴有幽門螺桿菌感染的胃腸疾病。不良反應(yīng)相對較少,常見有腹痛、腹瀉、惡心、頭痛、眩暈、瘙癢等。主要藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等。

1.2 粘膜保護(hù)藥

主要是通過增加粘液成分的重碳酸鹽,改善粘膜微循環(huán),促進(jìn)上皮細(xì)胞再生與隔離胃酸和胃蛋白酶的侵蝕,而達(dá)到保護(hù)胃、十二指腸粘膜的目的。

1.2.1 米索前列醇 具有抗酸分泌和細(xì)胞保護(hù)作用。可對抗乙醇、阿司匹林等非甾體抗炎藥和膽汁等所致的胃粘膜損傷。不良反應(yīng)主要是腹瀉或稀便,餐前服用。

1.2.2 硫糖鋁 具有局部抗?jié)冏饔脽o抗酸作用,尚具有明顯的細(xì)胞保護(hù)作用。餐前1h服用,不良反應(yīng)較輕,長期服用可產(chǎn)生便秘。不能與抗酸藥、抑制胃酸分泌藥合用,因?yàn)榇怂幵谒嵝原h(huán)境中才發(fā)揮作用。

1.2.3 替普瑞酮 對非甾體抗炎藥、鹽酸、酒精等引起的胃粘膜損害具有細(xì)胞保護(hù)作用,不良反應(yīng)偶見頭痛、便秘、食欲不振等。

1.2.4 麥滋林-S 可用于減輕非甾體抗炎藥以及腫瘤化療期間對胃粘膜的刺激作用,無明顯毒副作用。

1.2.5 吉法酯 可保護(hù)胃粘膜,促進(jìn)潰瘍修復(fù)愈合,并增加前列腺素的分泌。

1.2.6 鉍劑 能與潰瘍基底膜壞死組織上的蛋白質(zhì)或氨基酸結(jié)合,形成蛋白質(zhì)-鉍復(fù)合物,覆蓋于潰瘍表面起粘膜保護(hù)作用,主要有膠體次枸櫞酸鉍和膠體果膠鉍,具有粘膜保護(hù)作用和殺滅幽門螺桿菌雙重作用。少數(shù)病人可出現(xiàn)便秘、灰褐色大便等,由于鉍具有一定的細(xì)胞毒性和神經(jīng)毒性,長期應(yīng)用可發(fā)生鉍性腦病和肝腎損害。

1.3 胃腸動(dòng)力藥

消化性潰瘍病例中部分患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等癥狀,提示有胃潴留、排空遲緩、膽汁返流或胃食管返流者,可同時(shí)應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥如甲氧氯普安、嗎丁啉、莫沙必利等,可加快胃的排空,減少潰瘍感染,防止食物滯留、返流。

1.4 抗幽門螺桿菌(Hp)藥

目前效果較好的藥物是鉍制劑、抗生素和化學(xué)殺菌藥。

消化性潰瘍的治療應(yīng)根據(jù)不同病情選擇這四大類藥相互配合治療。

2 治療措施

消化性潰瘍治療的目的在于控制癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合、防止并發(fā)癥、防止?jié)儾?fù)發(fā)。上述的抗消化性潰瘍藥物多數(shù)都能達(dá)到以上目的,但停藥后還會(huì)復(fù)發(fā)。臨床試驗(yàn)結(jié)果表明,幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍,尤其是十二指腸潰瘍發(fā)生的先決條件或致病因子,大約90%的十二指腸潰瘍和80%的胃潰瘍是由幽門螺桿菌感染所致[1],也是消化性潰瘍復(fù)發(fā)的重要因素,因此清除幽門螺桿菌感染成為治療消化性潰瘍的重要措施。近幾年的研究表明,服用非甾體抗炎藥也是一個(gè)主要致病因素[2]。

2.1 對伴有幽門螺桿菌感染的消化性潰瘍,主張清除幽門螺桿菌,以控制和根治幽門螺桿菌陽性潰瘍病

根據(jù)2007幽門螺桿菌共識(shí)報(bào)道(廬山),幽門螺桿菌根除治療方案如下。

2.1.1 初治方案(一線方案) (1)PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量),阿莫西林(1.0g),克拉霉素(0.5g),每日2次,療程1周。(2)PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量),甲硝唑(0.4g),克拉霉素(0.5g),每日2次,療程1周。(3)PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量),鉍劑(標(biāo)準(zhǔn)劑量),阿莫西林(1.0g),克拉霉素(0.5g),每日2次,療程1周。(4)PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量),鉍劑(標(biāo)準(zhǔn)劑量),甲硝唑(0.4g),克拉霉素(0.5g),每日2次,療程1周。注:PPI有奧美拉唑20mg,蘭索拉唑30mg,泮托拉唑40mg等,RBC為雷尼替丁枸櫞酸鉍350mg。鑒于幽門螺桿菌耐藥菌株增加,三聯(lián)療法對幽門螺桿菌的根除率下降,建議在克拉霉素耐藥率高于15%～20%,或甲硝唑耐藥率高于40%的地區(qū),有條件的單位進(jìn)行藥敏試驗(yàn),或直接用含鉍劑的四聯(lián)方案。

2.1.2 復(fù)治方案(補(bǔ)救治療) (1)PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量),鉍劑(標(biāo)準(zhǔn)劑量),甲硝唑(0.4g),四環(huán)素(0.75g/1.00g),每日2次,療程1周。(2)PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量),鉍劑(標(biāo)準(zhǔn)劑量),呋喃唑酮(0.1g),四環(huán)素(0.75/1.00g),每日2次,療程1周。(3)PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量),鉍劑(標(biāo)準(zhǔn)劑量),呋喃唑酮(0.1g),阿莫西林(1.0g),每日2次,療程1周。(4)PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量),鉍劑(標(biāo)準(zhǔn)劑量),呋喃唑酮(0.1g),克拉霉素(0.5g),每日2次,療程1周。(5)PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量),鉍劑(標(biāo)準(zhǔn)劑量),左氧氟沙星(0.4g),阿莫西林(1.0g),每日2次,療程1周。初治使用三聯(lián)方案者,初治方案中的四聯(lián)方案仍可作為補(bǔ)救治療的首選方案。適當(dāng)增加療程可提高根除率,10d療法優(yōu)于7d,14d優(yōu)于10d,可根據(jù)情況適當(dāng)延長療程。

2.2 對于幽門螺桿菌陰性的潰瘍病,如由非甾體抗炎藥引起的潰瘍,則不宜使用幽門螺桿菌根除藥

目前防治非甾體抗炎藥相關(guān)性消化性潰瘍的藥物主要有三類:米索前列醇、質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻斷藥,質(zhì)子泵抑制劑效果較為突出[3]。

3 結(jié)語

徹底根除幽門螺桿菌,有效控制胃酸過多與保護(hù)胃粘膜功能等綜合治療措施,有可能根治消化性潰瘍,達(dá)到真正的治愈。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,消化性潰瘍藥物治療觀點(diǎn)的不斷深入,消化性潰瘍將不再成為難治病。

[1]李大魁.藥學(xué)綜合知識(shí)與技能[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007(2):133.

[2]趙忠?guī)r,王江濱,李巖.消化性潰瘍患者非甾體類抗炎藥服用史和幽門螺桿菌感染的協(xié)同治病性分析[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26(21):1697.

[3]陳旻湖,毛葦.非甾體類抗炎藥相關(guān)性胃十二指腸損傷的防治[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2007,27(11):842.