急性主動(dòng)脈夾層患者的內(nèi)科護(hù)理

樊君娜 卜素玲 周 梅

河南安鋼集團(tuán)公司總醫(yī)院心內(nèi)科 安陽(yáng) 455004

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection,AD)是指主動(dòng)脈內(nèi)的循環(huán)血液通過(guò)內(nèi)膜破裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中層形成的血腫,其病情進(jìn)展快,誤診率、病死率高,是臨床少見(jiàn)而嚴(yán)重的急重癥,又稱動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層血腫。該病多見(jiàn)于男性患者, 90%伴有高血壓,其他易患因素包括動(dòng)脈硬化、馬凡綜合征、妊娠或先天性的血管疾病等[1]。動(dòng)脈夾層最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是動(dòng)脈破裂導(dǎo)致大出血而突然死亡,未經(jīng)治療的急性AD患者50%于48 h內(nèi)死亡,70%于1周內(nèi)死亡,9%于3個(gè)月內(nèi)死亡[2],及早急救和護(hù)理,可提高生存率,降低病死率。我院2005-01～2009-06共收治主動(dòng)脈夾層患者20例,現(xiàn)將內(nèi)科治療及護(hù)理措施總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者共20例,男18例,女2例,年齡40～76歲,平均58.2歲;均有高血壓史,12例合并冠心病,3例合并糖尿病。根據(jù)DeBakey分型:Ⅰ型10例,Ⅱ型4例,Ⅲ型6例。所有病例均表現(xiàn)為急性突發(fā)胸、后背或(和)腹部劇烈疼痛,多為撕裂樣或刀割樣疼痛,呈持續(xù)性難以忍受、煩躁不安、大汗淋漓,有瀕死感,入院時(shí)血壓165～220/110～150mmH g,經(jīng)CT、超聲或MRI等輔助檢查確診,均為因經(jīng)濟(jì)原因或臨床不適宜的非手術(shù)病例。經(jīng)過(guò)及時(shí)搶救與護(hù)理,11例患者好轉(zhuǎn)出院,4例因病情發(fā)展迅速,搶救無(wú)效于48 h內(nèi)死亡,5例穩(wěn)定后轉(zhuǎn)往外院行手術(shù)治療。

2 護(hù)理措施

2.1 病情觀察

2.1.1 監(jiān)護(hù):患者收住ICU后,監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓、尿量,必要時(shí)還需監(jiān)測(cè)肺小動(dòng)脈楔壓和心輸出量。主動(dòng)脈夾層的主要病因是高血壓[1],且由于夾層血腫壓迫造成一側(cè)血壓降低或上肢血壓高于下肢形成四肢血壓不對(duì)稱,應(yīng)同時(shí)測(cè)量四肢血壓,以健側(cè)肢體血壓為準(zhǔn)。我科采用的降壓藥物首選硝普鈉,將收縮壓降至100～120mm Hg,或降至能足夠維持心、腦、腎等重要器官灌注量的低水平而有效遏制主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)擴(kuò)展。硝普鈉是一種強(qiáng)效收縮血管的擴(kuò)張劑,應(yīng)用微量泵小計(jì)量開(kāi)始輸入,控制用量及速度,用藥開(kāi)始每隔3～5 m in測(cè)量血壓1次,根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整藥物劑量。如夾層血腫破裂出血或血容量不足致血壓低下,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量,必要時(shí)遵醫(yī)囑使用多巴胺、阿拉明等藥物以保證機(jī)體重要器官灌注基本正常。由于患者焦慮、恐懼和血壓異常,常出現(xiàn)心率加快,＞100次/m in,可促進(jìn)夾層血腫伸延,應(yīng)遵醫(yī)囑予以β受體阻滯劑如美托洛爾,使心率控制在60～70次/m in,以減慢心率和降低心肌收縮力和射血速度,延緩或終止夾層血腫繼續(xù)伸延[2]。我科16例血壓超過(guò)165/110 mmHg的患者使用硝普鈉泵入,均加用美托洛爾,劑量由50～100 mg/d,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心率以調(diào)整劑量,達(dá)到最佳治療效果。

2.1.2 疼痛的觀察:突發(fā)劇烈疼痛為發(fā)病開(kāi)始最常見(jiàn)的癥狀,呈撕裂樣或刀割樣,應(yīng)立即使患者絕對(duì)臥床休息,保持制動(dòng)。積極控制血壓、心率的同時(shí),若患者仍有疼痛,可遵醫(yī)囑給予哌替啶或嗎啡、安定等鎮(zhèn)靜止痛劑,減少緊張的不良刺激,必要時(shí)進(jìn)行冬眠治療。當(dāng)疼痛緩解,提示夾層血腫停止伸延;若疼痛反復(fù)出現(xiàn),應(yīng)警惕夾層血腫擴(kuò)展甚至有破裂的危險(xiǎn),一旦出現(xiàn)疼痛劇烈、面色蒼白、出冷汗、脈搏加快、意識(shí)喪失等癥狀,應(yīng)考慮有AD破裂可能,需立即通知醫(yī)生搶救。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的癥狀,注意傾聽(tīng)患者主訴,及時(shí)了解疼痛的強(qiáng)度、部位、范圍、時(shí)間,并注意鑒別心肌梗死、急性肺栓塞、急腹癥等引起的疼痛。

2.1.3 相關(guān)系統(tǒng)癥狀的觀察:主動(dòng)脈夾層在發(fā)病和發(fā)展過(guò)程中,可引起相關(guān)臟器供血不足。夾層血腫壓迫周圍軟組織或累及主動(dòng)脈各大分支,可引起組織器官系統(tǒng)如心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等受損表現(xiàn)。護(hù)士應(yīng)注意觀察有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咯血;有無(wú)頭痛、頭暈、暈厥;有無(wú)偏癱、失語(yǔ)、視物模糊、肢體麻木無(wú)力、大小便失禁、意識(shí)喪失等征象,一旦出現(xiàn)異常,及時(shí)對(duì)癥處理。

2.1.4 用藥觀察:患者在急救中,常用的藥物有硝普鈉、β受體阻滯劑及鈣拮抗劑等,使用時(shí),需要觀察神志、血壓、心律、心電圖等情況及患者用藥后的反應(yīng)。硝普鈉遇光易分解變質(zhì),使用時(shí)應(yīng)避光,現(xiàn)用現(xiàn)配,超過(guò)6 h重新配制,大劑量或使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)應(yīng)注意有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛等氰化物樣硫氰酸鹽中毒征象。

2.2 休息及心理護(hù)理 急性期是主動(dòng)脈夾層死亡的好發(fā)時(shí)間[2],患者必須嚴(yán)格臥床休息3周以上,一切生活護(hù)理均由護(hù)理人員協(xié)助完成,包括床上排便、洗漱、翻身等,動(dòng)作切勿劇烈。同時(shí)做好患者的心理護(hù)理,由于劇烈的疼痛,所有患者都具有瀕死感、煩躁等表現(xiàn),可促使夾層血腫延伸。作為監(jiān)護(hù)室護(hù)士,我們?cè)诒３植》堪察o的情況下,應(yīng)及時(shí)予以解釋、安慰、指導(dǎo),保持其情緒穩(wěn)定,必要時(shí)給予藥物治療,使患者的焦慮狀態(tài)減輕,提高治療效果。

2.3 氧氣吸入 吸氧可提高動(dòng)脈血氧飽和度,有利于心肌對(duì)氧的利用,改善機(jī)體應(yīng)激狀態(tài),在病程第1周內(nèi)可持續(xù)或間斷給予鼻導(dǎo)管或面罩給氧,氧流量為2～4 L/min,向患者講解吸氧的必要性,取得配合并監(jiān)測(cè)血氧飽和度的變化。

2.4 防止便秘 用力排便使腹壓增高易導(dǎo)致夾層血腫破裂,因而保持大便通暢在護(hù)理過(guò)程中顯得極為重要,應(yīng)進(jìn)食半流、清淡、易消化食物,多食蔬菜、水果和粗纖維食物,少量多餐。臥床期間指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng),增加腸蠕動(dòng),養(yǎng)成床上定時(shí)排便的習(xí)慣。同時(shí)常規(guī)給予緩瀉劑,如蘆薈膠囊等,以免出現(xiàn)便秘,加重病情。

2.5 健康教育 內(nèi)科治療后效果較好的患者應(yīng)教育他們改掉發(fā)病前的不良嗜好和不良生活習(xí)慣,如吸煙、酗酒等。講解疾病有關(guān)知識(shí),并讓患者明白積極治療高血壓是預(yù)防本病復(fù)發(fā)的有效方法;矚其按時(shí)、按量堅(jiān)持服藥,不能擅自停藥或減量;限制活動(dòng)量,注意休息,保持情緒穩(wěn)定;低鹽低脂易消化飲食,少食多餐;保持大便通暢,必要時(shí)給予緩瀉劑;戒煙、戒酒,防止煙霧刺激呼吸道產(chǎn)生咳嗽,腹壓增加誘發(fā)瘤體破裂。對(duì)于適宜手術(shù)的患者,建議他們擇期手術(shù),使其最大程度康復(fù),提高生活質(zhì)量。

3 討論

主動(dòng)脈夾層患者均以內(nèi)科治療開(kāi)始,可明顯降低早期病死率。而急性期手術(shù)病死率也相當(dāng)高,約為50%[3]。急性期內(nèi)科治療的目的是預(yù)防夾層撕裂加重,控制血壓,降低心率是治療的關(guān)鍵。這要求護(hù)士熟悉相應(yīng)的臨床表現(xiàn),具有敏銳的觀察能力,對(duì)疼痛、心率、血壓、血腫壓迫癥狀觀察細(xì)微、處理及時(shí),并做好患者心理護(hù)理及生活護(hù)理,才能最大限度地提高疾病的搶救成功率,促進(jìn)疾病康復(fù)。本組患者通過(guò)細(xì)心周到的護(hù)理,16例(80%)患者病情穩(wěn)定出院,4例(20%)因起病急劇而死亡,與文獻(xiàn)報(bào)道相似[4]。同時(shí)應(yīng)指出高血壓是本病發(fā)病的重要誘因,日前由于生活水平的提高,生活飲食習(xí)慣不健康,導(dǎo)致高血壓患者的數(shù)量越來(lái)越多,因此,對(duì)高血壓患者的健康教育尤為重要,這樣才能從根本上減少此類病的發(fā)生。

[1] 樊桂英.16例主動(dòng)脈夾層血腫患者的急救與護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2004,10(5):477.

[2] 胡大一,張生.心臟病學(xué)實(shí)踐2002—規(guī)范化治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:539.

[3] 楊艷.主動(dòng)脈夾層的內(nèi)科護(hù)理體會(huì)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2007,28(18):2 279-2 280.

[4] 林淑梅,陳淑榮,楊麗敏.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)科治療的護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué),2007,28(2):218.