經(jīng)口咽前后路聯(lián)合手術(shù)治療寰樞椎脫位的護(hù)理

高 松 高繼紅 賈冬梅 趙景英

鄭州市骨科醫(yī)院 鄭州 450052

經(jīng)口咽前路松解后路植骨融合內(nèi)固定手術(shù),難度高,風(fēng)險(xiǎn)大,圍手術(shù)期護(hù)理復(fù)雜?？茖W(xué)、正確的圍手術(shù)期護(hù)理是提高手術(shù)成功率和減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。我科自2007-06～2009-06共手術(shù)治療寰樞椎脫位患者20例,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

本組20例,男12例,女8例,年齡7～56歲,平均38歲。其中齒狀突骨折脫位8例,齒狀突骨折畸形愈合3例,橫韌帶斷裂6例,繼發(fā)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎致寰樞椎脫位3例。20例患者均行經(jīng)口咽前路松解后路植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療,術(shù)后均行氣管切開(kāi),5～10 d拔管,切口均一期愈合,術(shù)后15～33d出院,癥狀不同程度的恢復(fù)和改善。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 本組患者術(shù)前均緊張、焦慮、恐懼,對(duì)手術(shù)的期望值高。筆者通過(guò)對(duì)患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)的必要性,增加患者安全感、信心,消除其顧慮,積極主動(dòng)配合手術(shù)。

2.2 口腔護(hù)理 因手術(shù)經(jīng)口咽入路,口腔的清潔程度直接影響術(shù)后的切口愈合。我們術(shù)前3 d開(kāi)始用不刺激黏膜的洗必泰(1∶5000)漱口,4次/d,特別是三餐前及睡前尤為重要。同時(shí)觀察患者有無(wú)齲齒、牙齦炎等引起口腔繼發(fā)感染的危險(xiǎn)因素,若有上述情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,及時(shí)處理,減少口腔內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 嚴(yán)密觀察生命體征變化 本組手術(shù)位于顱頸交界處,術(shù)后局部出血或水腫容易壓迫延髓,引起呼吸功能障礙。所以,術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者的生命體征,特別是呼吸的頻率、節(jié)律及血氧飽和度,吸氧或人工呼吸機(jī)輔助呼吸,待生命體征穩(wěn)定后停止心電監(jiān)護(hù)。

3.2 脊髓功能的觀察 因?yàn)樾g(shù)中器械、內(nèi)固定、植骨以及周圍血腫的壓迫均可造成或加重脊髓功能損傷,患者可出現(xiàn)聲音嘶啞、術(shù)前癥狀加重,甚至出現(xiàn)四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙、大小便功能障礙或癱瘓,所以術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況。每2 h檢查1次,連續(xù)3 d,如果出現(xiàn)術(shù)后癥狀加重,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,及時(shí)處理。因大部分損傷是可逆的、漸進(jìn)的,故及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理至關(guān)重要[1]。

3.3 體位的護(hù)理 患者返回病房向床上搬動(dòng)時(shí),要保持頭、頸、胸部的一致,防止旋轉(zhuǎn)及擺動(dòng),去枕平臥位,頭兩側(cè)分別用沙袋墊實(shí),24 h應(yīng)盡可能減少頸部的活動(dòng)次數(shù)及幅度,因?yàn)榫植恐苿?dòng)不僅可以減少出血,且可防止植骨塊的滑脫,同時(shí)要防止壓瘡的發(fā)生,定時(shí)為患者做被動(dòng)活動(dòng),保持肌肉和關(guān)節(jié)的活動(dòng)性,按摩受壓部位的皮膚,以增加局部的血液循環(huán)。術(shù)后第1天軸線翻身,第3天先床上坐起,然后不用頸托固定逐步下床活動(dòng)。

3.4 口腔護(hù)理 上頸椎經(jīng)口咽入路手術(shù)最易出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥是經(jīng)口的醫(yī)源性感染[2],故術(shù)后更需要加強(qiáng)特別的口腔護(hù)理。及時(shí)吸出口腔內(nèi)殘留物及分泌物,吸引時(shí)壓力應(yīng)適當(dāng),過(guò)大會(huì)刺激傷口,影響傷口愈合。用口腔科或耳鼻喉科常用的噴壺,每日晨配抗生素溶液(16萬(wàn)U慶大霉素加40 m l生理鹽水),每4 h噴口咽部1次,1～2m l/次,術(shù)后7 d停止,預(yù)防口腔內(nèi)感染。

3.5 呼吸道護(hù)理 由于手術(shù)切口位于咽后壁,氣管插管須待術(shù)后7～10 d咽后壁切口愈合及咽喉部氣管、黏膜水腫消失后才能拔除氣管插管,及時(shí)更換切口處敷料,氣管插管口持續(xù)給氧3 L/min,行氧氣霧化吸入,4次/d,霧化后行軸位翻身、拍背、排痰,每次吸痰時(shí)套管內(nèi)加入生理鹽水2～3 m l,以濕化痰液,利于吸痰。吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,吸痰前洗手,每次吸痰更換吸痰管;鼓勵(lì)患者多咳嗽,促進(jìn)痰的排出;氣管內(nèi)滴藥(慶大霉素4萬(wàn)U+地塞米松5 mg+α糜蛋白酶4000 U+生理鹽水20 m l),1次/4 h,預(yù)防肺部感染。

3.6 切口引流管護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密觀察切口是否滲血及引流液的量、顏色、性質(zhì),并準(zhǔn)確記錄。各引流管固定的位置要正確、牢靠、不可扭曲,并觀察引流管是否通暢。保持切口敷料及周圍皮膚的清潔干燥,如有滲濕應(yīng)及時(shí)更換,避免感染,負(fù)壓引流保持48 h。

3.7 營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)后7 d內(nèi)不能從口腔進(jìn)食水,鼻飼維持7 d,有利于咽部切口愈合及防止感染。胃管內(nèi)注入流質(zhì),如米糊、菜湯等,5～6次/d,＜200m l/次,溫度應(yīng)保持38℃左右。每次鼻飼前應(yīng)抽出胃液,觀察胃管的位置及有無(wú)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

寰樞椎脫位是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷疾病,患者隨時(shí)可出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。本組所有病例均獲得滿意的療效,無(wú)并發(fā)癥。經(jīng)口咽前路松解后路植骨融合內(nèi)固定術(shù),難度高,風(fēng)險(xiǎn)大,采取科學(xué)、正確的護(hù)理措施是提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥的保證。

[1] 呂慧敏.頸椎骨折的護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2005,41(3):148.

[2] 尹慶水,劉景發(fā),夏虹,等.寰樞椎經(jīng)口咽前路手術(shù)預(yù)防感染之經(jīng)驗(yàn)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12(11):829-830.