瑞替普酶治療急性心肌梗死護(hù)理體會(huì)

李燕暉

河南漯河市中心醫(yī)院護(hù)理部 漯河 462000

急性心肌梗死(AM I)是指冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死,易發(fā)生惡性心律失常、休克、心力衰竭甚至猝死,急診開(kāi)通冠脈血管可挽救患者生命。目前急診開(kāi)通冠脈血管的方法主要有急診冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)(PCI)和急診溶栓,在無(wú)條件行急診PCI時(shí),溶栓為開(kāi)通冠脈血管的有效措施[1]。我院心內(nèi)科應(yīng)用第三代溶栓藥物瑞替普酶,急診開(kāi)通患者冠狀動(dòng)脈,取得良好治療效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集我院2008-08～2009-08急性ST段抬高型心肌梗死49例,男31例,女18例,平均年齡(58.15± 6.15)歲,其中廣泛前壁心梗19例,前間隔心梗8例,高側(cè)壁心梗7例,下壁右室梗15例,均行瑞替普酶溶栓。

1.2 溶栓入選標(biāo)準(zhǔn) (1)2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 m V,肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1 m V),或病史提示AM I伴左束支傳導(dǎo)阻滯,起病時(shí)間＜12 h,患者年齡＜75歲。(2) ST段抬高性M I,發(fā)病12～24 h,仍有進(jìn)行性缺血性胸痛。

1.3 溶栓排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往發(fā)生出血性腦卒中,1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件。(2)顱內(nèi)腫瘤。(3)近期(2～4周)有活動(dòng)性內(nèi)臟出血。(4)未排除主動(dòng)脈夾層。(5)入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓(＞180/110 mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓史。(6)目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向。(7)近期(2～4周)創(chuàng)傷史,包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間(＞10 min)的心肺復(fù)蘇。(8)近期(＜3周)外科大手術(shù)。(9)近期(＜2周)曾在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。

1.4 藥品來(lái)源 注射用瑞替普酶,活性成分為重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物,商品名瑞通立,由山東阿華生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn),規(guī)格為18mg/支。

1.5 給藥方法 18 mg瑞替普酶溶解于10m l NS中,2 min之內(nèi)給藥完畢,間隔30m in再次給藥。

2 結(jié)果

2.1 臨床再通指標(biāo) (1)抬高的ST段于2 h內(nèi)回降＞50%。(2)胸痛2 h內(nèi)基本消失。(3)2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。(4)血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14 h內(nèi))。以上4條有2條符合即可判斷為冠脈再通。

2.2 治療結(jié)果 49例患者中41例冠脈再通,再通患者在2 h內(nèi)胸痛癥狀緩解在90%以上;41例患者在2 h內(nèi)ST段回落＞50%;39例CK-MB酶峰在12 h內(nèi)出現(xiàn);26例患者出現(xiàn)再灌注心律失常,再灌注心律失常包括竇緩、竇停、房性早搏、室性早搏、房速、房顫、室速、室顫;患者在第2次18 mg后發(fā)生室速1例,伴隨血壓下降,無(wú)阿-斯發(fā)作,及時(shí)給予150 J電除顫后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律;竇性心律由85次/m in;下降至45次/m in 1例,給予阿托品靜推后心律上升至75次/m in;血壓由120/80 mm Hg下降至60/40 mm H g 1例,給予多巴胺靜推后好轉(zhuǎn)。2 d后出現(xiàn)消化道出血1例,給予質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用后好轉(zhuǎn)。

3 溶栓護(hù)理

3.1 溶栓前護(hù)理 患者入院診斷為急性ST段抬高型心肌梗死后,立即送CCU病房,常規(guī)18導(dǎo)聯(lián)心電圖、嚼服300mg阿司匹林、皮下注射低分子肝素。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧,絕對(duì)臥床,開(kāi)通至少2路靜脈通路,應(yīng)用靜脈留置針。常規(guī)血液生化分析檢查,急查心肌酶譜、血凝常規(guī),備用各種搶救藥物及除顫儀、臨時(shí)起搏裝置、呼吸機(jī)、氣管切開(kāi)包。應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛、抗凝藥物。向患者及家屬講明開(kāi)通冠脈血管必要性,消除患者緊張情緒,在確認(rèn)無(wú)溶栓禁忌證后,立即溶栓,做好護(hù)理記錄。

3.2 溶栓后護(hù)理 (1)溶栓時(shí)瑞替普酶應(yīng)為單獨(dú)一個(gè)靜脈通路,18 mg瑞替普酶用10m l NS溶解后于2m in之內(nèi)靜脈注入,30 m in后重復(fù)用藥18 mg。溶栓開(kāi)始后觀察注射部位,避免藥液外滲。(2)溶栓后密切注意患者及心電監(jiān)護(hù),觀察心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率等。備用阿托品、多巴胺、胺碘酮等搶救用藥,備用除顫儀,若出現(xiàn)惡性心律失常合并血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí),及時(shí)給予150 J非同步電除顫。心率低于50次/min且應(yīng)用阿托品效果不佳及合并傳導(dǎo)阻滯時(shí),及時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。出現(xiàn)血氧飽和度持續(xù)下降時(shí)應(yīng)用持續(xù)正壓通氣,糾正低氧血癥,若低氧血癥持續(xù)不能糾正時(shí),及時(shí)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。(3)溶栓即刻、溶栓后30 m in、溶栓后1 h、溶栓后2 h行心電圖檢查,觀察心電圖ST-T動(dòng)態(tài)演變過(guò)程,以2 h內(nèi)ST段下降一半作為冠脈再通的指標(biāo)。計(jì)算心肌酶升高及達(dá)峰時(shí)間,行胸痛4、12、16、24、48 h心肌酶監(jiān)測(cè)。綜合評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血管溶栓是否成功。(4)加強(qiáng)巡視,觀察患者皮膚黏膜、牙齦、靜脈穿刺處等有無(wú)滲血,觀察嘔吐物有無(wú)出血傾向。觀察有無(wú)頭痛、神志改變、病理征陽(yáng)性等顱內(nèi)出血征象。觀察有無(wú)四肢濕冷、煩躁、血壓下降等出血性休克征象。避免各種不必要的穿刺、肌肉注射等,若必須進(jìn)行穿刺,則在穿刺后延長(zhǎng)局部壓迫止血時(shí)間。對(duì)危及生命的出血,做好輸血準(zhǔn)備。注意血液常規(guī)、尿液常規(guī)、大便常規(guī)有無(wú)異常。對(duì)既往有消化系統(tǒng)疾病史者常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑,防止消化道出血。觀察患者體溫有無(wú)升高,區(qū)別感染與吸收熱。(5)向患者宣教冠心病基本知識(shí),囑患者2周內(nèi)絕對(duì)臥床,清淡飲食,避免情緒激動(dòng),保持大便通暢,向患者宣教入住CCU病房的必要性,消除患者焦慮情緒,必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。

4 討論

瑞替普酶屬于第三代基因重組纖溶酶原激活物,是第二代溶栓藥物組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)的變異體,保留了t-PA的的溶栓特異性,半衰期為13～16 m in,較t-PA顯著延長(zhǎng),血漿清除減慢,溶栓效率提高,有效開(kāi)通冠脈血管,提高AM I患者的生存率,在無(wú)條件行急診PCI的醫(yī)療單位可廣泛應(yīng)用[2-3]。本文冠脈血管開(kāi)通率為84%,文獻(xiàn)報(bào)道血管開(kāi)通率為73%[4],可能與本文例數(shù)偏少有關(guān)。

在應(yīng)用瑞替普酶溶栓前及溶栓后的護(hù)理中,密切注意患者血流動(dòng)力學(xué)及再灌注心律失常的發(fā)生情況,具有各種惡性心律失常的識(shí)別能力,熟練應(yīng)用除顫儀。嚴(yán)格掌握溶栓適應(yīng)證及禁忌證,嚴(yán)密觀察患者是否有皮膚黏膜出血及顱內(nèi)、腹膜后、消化道、泌尿道、呼吸道、穿刺或破損部位出血,若有引起血紅蛋白持續(xù)下降的出血時(shí),及時(shí)停用抗凝藥物,酌情停用抗血小板聚集藥物。

AM I為臨床急危重癥,臨床護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察、反應(yīng)敏捷,掌握溶栓適應(yīng)證及禁忌證,熟悉瑞替普酶應(yīng)用方法及不良反應(yīng),最大限度挽救患者生命。

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