液氮冷凍治療致暈厥的相關因素分析及護理對策

李愛枝

河南焦作煤業(yè)集團中央醫(yī)院皮膚科 焦作 454100

暈厥是指因全腦血流量突然減少而致短暫發(fā)作性意識喪失,并因姿勢性張力喪失而倒地[1]。采用液氮冷凍治療皮膚病而導致暈厥是皮膚科臨床常見的一種嚴重不良反應。我科2006—2008年采用液氮冷凍治療各種疣、良性贅生性損害、炎癥性增生性疾病等皮膚疾患7 580例,其中發(fā)生暈厥8例,出現(xiàn)暈厥前驅(qū)期癥狀者23例。為有效避免液氮冷凍治療中暈厥的發(fā)生,筆者回顧性分析了31例患者的臨床資料,以探討液氮冷凍治療致暈厥的相關因素和護理對策?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組31例患者,男13例,女18例,年齡16～42歲。疾病診斷:尋常疣13例,扁平疣3例,結(jié)節(jié)性癢疹5例,多發(fā)性跖疣5例,疥瘡結(jié)節(jié)2例,尖銳濕疣3例。31例患者均采用適宜棉棒頭浸蘸液氮后置于皮損上進行冷凍,視皮損的損害程度決定凍融的次數(shù)及所施加壓力大小。

1.2 誘發(fā)情況 2例患者平臥位治療結(jié)束后突然下床即發(fā)生暈厥,1例患者于坐位治療結(jié)束后離開治療室50 m處發(fā)生暈厥,28位患者坐位治療,在液氮冷凍治療中途5例發(fā)生暈厥,23例出現(xiàn)頭暈、惡心、心慌、乏力、面色蒼白、出汗、神志恍惚等暈厥前驅(qū)期癥狀被及時發(fā)現(xiàn)。

1.3 救治 將31例患者立即平臥位,松解衣領,保持呼吸道通暢,23例暈厥前驅(qū)期患者在平臥位休息片刻后癥狀即緩解。8例暈厥患者給予指掐人中、合谷等穴位,其中3例氧氣吸入,2例清醒后飲用適量糖水,5～20 m in內(nèi),31例患者心率、血壓恢復正常,面色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤,神志逐漸轉(zhuǎn)清,后經(jīng)密切觀察未發(fā)生其他異常情況。

2 相關因素分析

2.1 疼痛因素 液氮冷凍治療是一種低溫(-196℃)療法,幾乎每例接受冷凍治療的患者均有不同程度的疼痛反應[2],據(jù)臨床觀察,疼痛的程度與個體痛閾、治療部位、時間、所施加壓力及凍融的次數(shù)有關。當較強的疼痛刺激作用于機體,可反射性抑制人體的心血管運動中樞,導致心率減慢,血壓下降,甚至出現(xiàn)神經(jīng)性休克[3]?；颊咧饕憩F(xiàn)為頭暈、惡心、心慌、乏力、面色蒼白、出冷汗、神志恍惚等暈厥前驅(qū)癥狀,歷時數(shù)秒至數(shù)十秒,若不及時發(fā)現(xiàn)繼之出現(xiàn)意識喪失而倒地。臨床多見于液氮冷凍治療敏感部位;皮損數(shù)目較多,治療所需時間長;患處角質(zhì)層增厚,需適當加壓且多次凍隔;個體疼痛敏感等疼痛劇烈的患者易發(fā)生暈厥。

2.2 心理因素 患者對液氮冷凍治療缺乏了解,疼痛刺激又使其產(chǎn)生焦慮、恐懼心理,加之陌生環(huán)境的不適應,噪聲的影響及護士冷漠的態(tài)度均可促使患者精神過度緊張,使迷走神經(jīng)反射引起短暫性全身血管擴張,血壓下降導致廣泛性腦血流量減少致暈厥。臨床多見于首次接受液氮冷凍治療的患者。

2.3 體位因素 體位的突然變換,如平臥位患者治療結(jié)束后突然下床,使靜脈回流減少,心排血量減少,血壓下降,產(chǎn)生短暫性腦缺血。發(fā)作前僅有幾秒鐘的頭暈、眼前發(fā)黑等癥狀,患者常無思想準備而突然暈厥,易引發(fā)意外傷害。

2.4 個體因素 體質(zhì)差、勞累、饑餓等患者機體處于應激狀態(tài),耐受程度下降,此時若接受液氮冷凍治療可通過迷走神經(jīng)反射引起短暫的血管擴張,血壓下降,腦血流量減少而致暈厥。此類患者于坐位治療時易發(fā)生暈厥。

2.5 年齡因素 本組發(fā)生暈厥均為青中年患者,無老年患者,可能與老年人對疼痛敏感性低,心理承受力強,治療時多選擇臥位有關。

2.6 護理因素 防暈厥意識淡薄,治療前未根據(jù)患者的體質(zhì)、心理狀態(tài)及疼痛程度等進行正確評估,對高危人群未加重視,未積極采取護理對策。

3 護理對策

3.1 評估 針對液氮冷凍致暈厥的相關因素,根據(jù)患者病變部位、性質(zhì)、年齡、身體狀況、心理反應、疼痛程度等進行詳細評估,對于不同的個體實施針對性的護理。有強烈疼痛感、精神過度緊張、老年、體質(zhì)差、饑餓、疲勞等患者是發(fā)生暈厥的高危人群,也是實施相應護理措施的重點對象。本組雖無老年人發(fā)生暈厥,但對老年患者這一特殊群體更應嚴加防護,以免發(fā)生心源性暈厥、腦源性暈厥及其他不測。

3.2 心理護理 患者對液氮冷凍治療知識缺乏,部分患者出現(xiàn)恐懼、精神緊張、顧慮等復雜心理。因此,護士應運用溫和、開導、鼓勵的語言與患者交流,向其介紹液氮冷凍治療技術的優(yōu)越性及安全性,治療的方法、反應及注意事項。并婉轉(zhuǎn)告知患者疼痛的程度、持續(xù)時間,耐心解答患者的疑問,使其在良好而有準備的心理狀態(tài)下接受和配合治療。

3.3 體位護理 (1)根據(jù)患者治療部位,選擇適當體位。對于高危人群盡可能取臥位治療,并使其身體感覺舒適、自然。臥位使腦部血液灌流量增加,可防止暈厥發(fā)生。(2)需要變換體位的患者,可分步進行,先扶患者慢慢坐起休息片刻,并觀察有無頭暈、惡心等不適,然后再慢慢下床,以防發(fā)生體位性暈厥。

3.4 疼痛護理 疼痛具有主觀特性,采取護理干預措施,可顯著提高痛閾。(1)治療時主動與患者交談其感興趣的話題或聽音樂等,以減輕疼痛。研究表明,注意力越集中在疼痛上,疼痛越嚴重;把注意力轉(zhuǎn)移到其他的對象上,疼痛就會減輕,甚至會感覺不到。(2)疼痛時指導患者全身放松,做緩慢均勻的深呼吸;也可引導患者采用自我暗示的方法達到很好的鎮(zhèn)痛效果[4]。(3)若治療時間長且患者感覺疼痛較劇烈時,及時給予心理疏導,鼓勵患者堅持等安慰性語言,以消除恐懼心理,提高疼痛閾值。必要時稍作休息后再繼續(xù)治療。3.5 預見性護理 液氮冷凍治療引發(fā)暈厥,發(fā)生突然且較快,但發(fā)病前可有短暫而明顯的前驅(qū)癥狀,如頭暈、面色蒼白、乏力、出汗、惡心、神志恍惚、耳鳴、上腹部不適等,前驅(qū)期持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒,如果能及時發(fā)現(xiàn)并進行有效救治,可防止暈厥及意外事件的發(fā)生。(1)進行液氮冷凍治療時,護士要悉心觀察患者有無面色蒼白、出汗、神志恍惚等,并經(jīng)常詢問患者的主觀感受,如有無頭暈、惡心等。若出現(xiàn)上述癥狀,護士要迅速而準確作出判斷,立即停止治療,攙扶患者平臥,松解衣領,保持呼吸道通暢。平臥位腦部的供血得到改善,一般休息片刻即可恢復。(2)對治療結(jié)束的患者切不可忽視,也要悉心觀察,加強詢問,因冰凍溶解期對細胞具有更大的殺傷作用[5],此時,痛感較劇,易誘發(fā)暈厥。所以,待患者痛感明顯減輕或消失,沒有其他不適方可離開。臨床上,護士要悉心觀察,提高預見能力,可有效防止暈厥的發(fā)生。

3.6 暈厥的護理 暈厥發(fā)生時,可出現(xiàn)短暫的意識喪失,伴有血壓下降、脈緩細弱、瞳孔放大、肌張力減低等[1]。此時不可驚慌,立即幫助患者平臥,松解衣領,針刺人中、合各、十宣等穴位,視情況給予氧氣吸入,嚴重者遵醫(yī)囑用相應的藥物治療,嚴密觀察病情,監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓等變化,做好護理記錄,患者清醒后,仍有面色蒼、惡心、出汗、周身無力等,可給予心理疏導,以減少患者的恐慌感,并適當飲用糖水,以助盡快恢復。

綜上所述,液氮冷凍治療致暈厥的發(fā)生有一定的誘發(fā)因素,可由一種或多種因素累加而致。因此,對液氮冷凍治療的患者,尤其是高危人群,要及時去除誘發(fā)因素,加強心理護理、體位護理、疼痛護理、預見性護理、暈厥護理等一系列積極有效護理措施,可防止液氮冷凍治療致暈厥及意外事件的發(fā)生。

[1] 王維治主編.神經(jīng)病學[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:17.

[2] 倪容之主編.現(xiàn)代皮膚病治療學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 1994:146.

[3] 王鴻靜.注射后暈厥的護理體會[J].實用神經(jīng)疾病雜志, 2004,7(2):2.

[4] 趙繼軍主編.疼痛護理學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002: 313.

[5] 趙辨.臨床皮膚病學[M].第3版.南京:江蘇科技出版社, 2001:222.