顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)前的觀察和護(hù)理

靳玉紅

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 新鄉(xiāng) 453000

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床常表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血,有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀,從發(fā)病到確診及手術(shù)需要一定時(shí)間,在此期間往往因?yàn)槟X血管痙攣、再出血等致使患者病情加重或死亡,因此術(shù)前圍手術(shù)期觀察和護(hù)理尤為重要。我科2007—2009年收治動(dòng)脈瘤142例,男84例,女58例,死亡10例,占7.04%,現(xiàn)將觀察和護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

10例死亡患者中,3例入院時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦內(nèi)血腫,其中2例急診行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù),1例未手術(shù),均在72 h內(nèi)死亡。4例因蛛網(wǎng)膜下腔出血在外院保守治療,臨床未好轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)入我科,CT顯示彌漫性腦水腫,考慮為腦血管痙攣所致,未經(jīng)手術(shù)而死亡,病程7～16 d,平均11 d。3例在等待手術(shù)期間動(dòng)脈瘤破裂再出血,致腦疝而死亡。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

2.1.1 意識(shí):常見一過性意識(shí)障礙,意識(shí)障礙多在出血數(shù)分鐘到1 h。若出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙或昏迷—清醒—再昏迷,應(yīng)考慮:(1)顱內(nèi)繼續(xù)出血;(2)腦血管痙攣(早發(fā)型痙攣多在出血后數(shù)分鐘內(nèi),晚發(fā)型痙攣多在出血后5～15 d內(nèi));(3)腦疝形成。若持續(xù)高熱,是腦干受損的癥候,病人可很快進(jìn)入呼衰、心衰而死亡。若出現(xiàn)煩躁不安,應(yīng)查找原因。躁動(dòng)是病情惡化的前奏,應(yīng)加以重視。

2.1.2 瞳孔:對(duì)瞳孔的觀察,要注意瞳孔的大小、形態(tài)、對(duì)光反應(yīng)的變化,并進(jìn)行對(duì)比觀察。(1)病側(cè)瞳孔早期縮小,或忽大忽小,提示腦疝的前兆癥狀消散。(2)病側(cè)瞳孔逐漸增大并超過6mm,邊緣不整,對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失,是小腦幕切跡疝形成。(3)若兩側(cè)瞳孔散大,直徑在6 mm以上,對(duì)光反應(yīng)減弱或消失,示腦干損傷或小腦扁桃體疝形成。(4)雙側(cè)瞳孔縮小固定,規(guī)則光反應(yīng)消失,可能是蛛網(wǎng)膜下腔出血波及腦橋所致。

2.1.3 生命體征:體溫的改變:蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生后,體溫可在數(shù)小時(shí)內(nèi)升高,一般在38℃左右,若體溫持續(xù)上升,超過39℃以上,則應(yīng)考慮:(1)有感染灶存在;(2)中樞熱往往持續(xù)上升呈“過熱型”。脈搏、呼吸、血壓的改變,往往因顱內(nèi)壓增高,早期有呼吸、脈搏加快,血壓上升。若顱內(nèi)壓繼續(xù)升高,腦血液循環(huán)障礙,腦組織缺氧,血中二氧化碳蓄積,刺激呼吸中樞,可致呼吸深,甚至出現(xiàn)鼾聲。脈搏慢而有力,一般50～60次/m in,血壓可正?；蚱?。晚期可出現(xiàn)呼吸困難或呼吸衰竭,脈搏漸變?nèi)趸虿灰?guī)則。若脈率和血壓有明顯波動(dòng),并持續(xù)48 h以上,可能是下丘腦病變影響心臟所致,是危險(xiǎn)的征象。

2.1.4 再出血的觀察:20%～50%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在首次出血后再次出血,一般發(fā)生在首次出血后4周內(nèi),又以首次出血后6～11 d發(fā)生率最高。若患者于病情穩(wěn)定后再次出現(xiàn)劇烈頭痛、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、頻繁嘔吐、瞳孔不等大的臨床表現(xiàn)時(shí),應(yīng)高度懷疑再次出血的發(fā)生,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處置。多數(shù)學(xué)者主張,對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者,在病情允許的情況下,應(yīng)爭(zhēng)取72 h內(nèi)完成腦血管造影,探明病變性質(zhì)及部位,早期手術(shù)治療,這是防止再出血的根本措施。

2.2 預(yù)防再出血 (1)絕對(duì)臥床休息:蛛網(wǎng)膜下腔出血患者,在急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息4～6周,避免不必要的搬運(yùn)及檢查,床頭抬高15°以利顱內(nèi)靜脈回流。對(duì)于有復(fù)發(fā)患者,應(yīng)堅(jiān)持臥床2個(gè)月。(2)給予適當(dāng)?shù)纳钭o(hù)理:為保證病人能絕對(duì)臥床休息,堅(jiān)持喂水、喂飯,遞送便器。對(duì)排尿困難者,應(yīng)做誘導(dǎo)或留置導(dǎo)尿管;對(duì)排便困難者,應(yīng)給予無刺激性的緩瀉劑或油質(zhì)栓,必要時(shí)給予低壓灌腸。為防止發(fā)生便秘,鼓勵(lì)患者進(jìn)食高維生素、易消化、含一定量粗纖維的食物,并在食后1～2 h后行腹部按摩。(3)對(duì)癥護(hù)理:①對(duì)劇烈頭痛者,給予鎮(zhèn)靜劑和脫水劑,若仍不減輕,必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生行腰穿以減輕顱內(nèi)壓。腰穿時(shí),擺體位動(dòng)作宜輕柔,忌過度彎曲,以免影響患者呼吸,加重缺氧。②深昏迷、咳嗽反射消失者,應(yīng)行氣管插管或氣管切開,便于清除呼吸道內(nèi)分泌物,必要時(shí)給予機(jī)械輔助呼吸。清醒患者痰多或痰液稠不易咳出者,給予霧化吸入,使痰液濕化、液化易于咳出。咳嗽劇烈者,給予止咳劑控制咳嗽,防止劇烈咳嗽時(shí)血壓及顱內(nèi)壓急劇升高誘發(fā)再出血。③蛛網(wǎng)膜下腔出血患者,由于血液的刺激及應(yīng)用激素,有發(fā)生應(yīng)激潰瘍的可能,因此,要定期做大便隱血試驗(yàn),鼻飼前應(yīng)檢查有無胃出血,必要時(shí)可給小劑量雷尼替丁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。一旦發(fā)生應(yīng)激性潰瘍,應(yīng)立即禁食,給予胃腸內(nèi)減壓、冰水洗胃、應(yīng)用止血?jiǎng)┑?并準(zhǔn)備好輸血及其他搶救措施。④對(duì)昏迷及偏癱患者,應(yīng)積極做好預(yù)防壓瘡發(fā)生的工作,除勤翻身防止局部受壓外,還應(yīng)注意支持療法,給予營養(yǎng)豐富的食物,改善患者的營養(yǎng)狀況。⑤為防止偏癱患者發(fā)生肌萎縮及關(guān)節(jié)強(qiáng)直,幫助患者保持患肢的正確姿勢(shì),并給予適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)活動(dòng)。肢體的被動(dòng)活動(dòng)在無痛的前提下進(jìn)行,動(dòng)作要緩慢柔和,避免有再出血的發(fā)生。

2.3 心理護(hù)理 有效的心理護(hù)理,可取得病人的合作,建立戰(zhàn)勝疾病的信心。相反,會(huì)造成病人緊張、焦慮和恐懼的情緒,特別是發(fā)病初期,病人頭痛劇烈,疼痛刺激可引起不安、煩躁、輾轉(zhuǎn)反側(cè)、呻吟不止,可引起顱內(nèi)壓增高,增加出血的危險(xiǎn)。此時(shí)應(yīng)講清病情,并給予精神安慰,避免一切精神刺激,盡可能使病人保持安靜,從而有利于治療。

當(dāng)病情穩(wěn)定、臥床休息時(shí),隨病情的好轉(zhuǎn),病人考慮的問題也逐漸增多。此時(shí)要做好思想工作,抓住病人主要的思想活動(dòng),給予開導(dǎo),同時(shí)要嚴(yán)格控制探視,嚴(yán)禁探視者講述過度興奮或憂傷、恐懼的事情。探視時(shí)間不可過長(zhǎng),避免病人疲勞。對(duì)反復(fù)發(fā)作的病人,要幫助解除顧慮,消除悲觀情緒,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

[1] 周良輔主編.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社, 2001:804-815.

[2] M.G.亞薩吉爾主編,凌鋒主譯.顯微神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,2002:25-27.